Pathophysiology · 1-15

凝固系の機能低下に関連する病態

Conditions associated with coagulation system dysfunction

応用トピック: 遺伝性血友病A・B フォン・ヴィレブランド病血小板減少患者の診断アプローチ免疫性血小板減少症血友病

🧠 止血は3段リレー。 ①一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）（血小板の白色血栓white thrombus白色血栓（white thrombus）white thrombus（白色血栓）＝速いが脆い）→ ②二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）（凝固カスケードcoagulation cascade凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード）でフィブリン、赤色血栓red thrombus赤色血栓（red thrombus）red thrombus（赤色血栓）＝安定）→ ③三次止血tertiary hemostasis三次止血（tertiary hemostasis）tertiary hemostasis（三次止血）（線溶で血流を正常化）。カスケード障害は“大きな出血”、血小板障害は“小さな出血”と覚える。

止血— 段階

flowchart TD
  P1["① <span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hemostasis'>一次止血</span><br>血管収縮→ 血小板がvWF/GP-Ibでコラーゲンに接着<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='GP-IIb/IIIa'>活性化</span>→ フィブリノゲンで凝集 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='white thrombus'>白色血栓</span>（脆い）"] --> P2["② <span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hemostasis'>二次止血</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrinsic pathway'>外因系</span>（extrinsic、TF）/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrinsic pathway'>内因系</span>→ トロンビン→ フィブリン → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='red thrombus'>赤色血栓</span>（安定）"]
  P2 --> P3["③ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary hemostasis'>三次止血</span><br>線溶・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再疎通</span>（recanalization）で血流正常化"]

一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）: 血管収縮（エンドセリンendothelinエンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン））→ 血小板が vWF＋GP-Ib でコラーゲンに接着 → 活性化（顆粒分泌、GP-IIb/IIIa 活性化）→ フィブリノゲン で凝集 → 白色血栓white thrombus白色血栓（white thrombus）white thrombus（白色血栓）。
二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）: 外因系extrinsic pathway外因系（extrinsic pathway）extrinsic pathway（外因系）（組織因子tissue factor組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子））/内因系intrinsic pathway内因系（intrinsic pathway）intrinsic pathway（内因系）（血小板活性化platelet activation血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化））→ トロンビン に収束 → フィブリン → 赤色血栓red thrombus赤色血栓（red thrombus）red thrombus（赤色血栓）。
- 💡 トロンビンは二面性: 凝固促進性procoagulant凝固促進性（procoagulant）procoagulant（凝固促進性）（血小板活性化platelet activation血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化）・フィブリノゲン→フィブリン）かつ抗凝固性（トロンボモジュリンthrombomodulinトロンボモジュリン（thrombomodulin）thrombomodulin（トロンボモジュリン）結合 → プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）（protein C） 活性化 → カスケードを制限）。
三次止血tertiary hemostasis三次止血（tertiary hemostasis）tertiary hemostasis（三次止血）:
- 線溶
- 再疎通recanalization再疎通（recanalization）recanalization（再疎通）

凝固障害（出血性疾患）

カスケード障害 → 大きな出血。血小板障害 → 小さな出血。

種類	例
遺伝性	血友病A・B（Hemophilia A & B）、フォン・ヴィレブランド病von Willebrand diseaseフォン・ヴィレブランド病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（フォン・ヴィレブランド病）、血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）
後天性	血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）/血小板機能異常症thrombocytopathy血小板機能異常症（thrombocytopathy）thrombocytopathy（血小板機能異常症）、ビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏）、肝疾患、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）

種類

例

遺伝性

血友病A・B（Hemophilia A & B）、フォン・ヴィレブランド病von Willebrand diseaseフォン・ヴィレブランド病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（フォン・ヴィレブランド病）、血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）

後天性

血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）/血小板機能異常症thrombocytopathy血小板機能異常症（thrombocytopathy）thrombocytopathy（血小板機能異常症）、ビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏）、肝疾患、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）

血友病A・B

A = 第VIII因子、B = 第IX因子factor IX第IX因子（factor IX）factor IX（第IX因子） の欠乏。X連鎖性（女性保因者、男児発症）。A/B は臨床的に区別不能。
特徴:
- 深部血腫deep hematoma深部血腫（deep hematoma）deep hematoma（深部血腫）
- 関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）

フォン・ヴィレブランド病

フォン・ヴィレブランド因子von Willebrand factor (VWF)フォン・ヴィレブランド因子（von Willebrand factor (VWF)）von Willebrand factor (VWF)（フォン・ヴィレブランド因子）（von Willebrand factor、vWF）低下/機能障害。vWF は内皮・内皮下結合組織subendothelial CT内皮下結合組織（subendothelial CT）subendothelial CT（内皮下結合組織）・巨核球megakaryocyte巨核球（megakaryocyte）megakaryocyte（巨核球）・胎盤が産生、ADAMTS13 が切断。
機能: 傷害壁への血小板接着、血漿中 第VIII因子 の安定化。男女同等、多くは遺伝性。
症状:
- 鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）
- 抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）/手術後の遷延出血prolonged bleeding遷延出血（prolonged bleeding）prolonged bleeding（遷延出血）
- 月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）

血小板減少症

= 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）の低下。
産生低下:
- 再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）
- 骨髄転移bone marrow metastasis骨髄転移（bone marrow metastasis）bone marrow metastasis（骨髄転移）
- 急性白血病acute leukemia急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病）
過剰消費:
- ITP
- HIT
- TTP
- DIC
（HIT/TTP/DIC は出血＋血栓の両方。）

免疫性血小板減少性紫斑病

💡 自己抗体（autoantibody；抗 GP-IIb/IIIa）が 3つの経路で血小板を減らす。

巨核球megakaryocyte巨核球（megakaryocyte）megakaryocyte（巨核球）に結合 → 産生↓。
血小板に結合 → 脾で除去↑。
早期脱シアル化desialylation脱シアル化（desialylation）desialylation（脱シアル化）で肝取込み亢進（肝が若い血小板を古いと誤認）。