Internal Medicine · S-43

ALアミロイドーシス

Amyloidosis

前提：病態: アミロイドーシス
前提：正常: タンパク質フォールディング
薬剤: ダラツムマブ
疾患: アミロイドーシス拘束型心筋症
検査値: 血清遊離軽鎖

🧠 全体像：免疫グロブリン軽鎖light chain, AL免疫グロブリン軽鎖（light chain, AL）light chain, AL（免疫グロブリン軽鎖）アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）は、クローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞）が産生する異常折りたたみ軽鎖がアミロイド線維amyloid fibrilアミロイド線維（amyloid fibril）amyloid fibril（アミロイド線維）として臓器に沈着する全身性疾患である。単クローン性蛋白monoclonal protein単クローン性蛋白（monoclonal protein）monoclonal protein（単クローン性蛋白）が見つかっただけではALと確定できず、「組織でアミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）を証明し、沈着蛋白を正確に型判定する」ことが核心となる。

臓器障害

臓器	主な所見
心臓	壁肥厚を伴う拘束型心筋症restrictive cardiomyopathy, RCM拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM）restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症）、HFpEFheart failure with preserved ejection fractionHFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）、低電位low voltage低電位（low voltage）low voltage（低電位）、arrhythmia、低血圧
腎臓	アルブミン優位蛋白尿、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、腎機能低下
末梢・自律神経	感覚運動polyneuropathy、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、消化管運動GI motility消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動）障害
軟部組織	巨舌macroglossia巨舌（macroglossia）macroglossia（巨舌）、眼窩周囲紫斑periorbital purpura眼窩周囲紫斑（periorbital purpura）periorbital purpura（眼窩周囲紫斑）、手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）
肝・消化管	肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、ALP上昇、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）、出血

心不全でACE阻害薬やβ遮断薬に強い低血圧を示すことがあり、通常の心不全治療をそのまま増量できない。

診断

flowchart TD
    A["原因不明の心肥厚／蛋白尿／神経障害など"] --> B["血清・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine immunofixation'>尿免疫固定</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum free light chain'>血清遊離軽鎖</span>"]
    B --> C["心臓<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>・エコー、腎肝神経評価"]
    C --> D["腹壁脂肪＋骨髄などの生検"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Congo red'>コンゴレッド</span>陽性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apple-green birefringence'>アップルグリーン複屈折</span>"}
    E -->|"陽性"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass spectrometry'>質量分析</span>等で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amyloid'>アミロイド</span>型判定"]
    E -->|"陰性だが疑い強い"| G["罹患臓器生検を検討"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>と臓器病期を評価"]

血清蛋白電気泳動serum protein electrophoresis血清蛋白電気泳動（serum protein electrophoresis）serum protein electrophoresis（血清蛋白電気泳動）だけでは見逃すため、血清免疫固定serum immunofixation血清免疫固定（serum immunofixation）serum immunofixation（血清免疫固定）、尿免疫固定urine immunofixation尿免疫固定（urine immunofixation）urine immunofixation（尿免疫固定）、血清遊離軽鎖比serum free light chain ratio血清遊離軽鎖比（serum free light chain ratio）serum free light chain ratio（血清遊離軽鎖比）を組み合わせる。組織ではコンゴレッド染色Congo red stainコンゴレッド染色（Congo red stain）Congo red stain（コンゴレッド染色）と偏光polarized light偏光（polarized light）polarized light（偏光）下アップルグリーン複屈折apple-green birefringenceアップルグリーン複屈折（apple-green birefringence）apple-green birefringence（アップルグリーン複屈折）を確認する。免疫染色だけでなく、可能なら質量分析mass spectrometry質量分析（mass spectrometry）mass spectrometry（質量分析）で沈着蛋白を型判定する。

心アミロイドーシスcardiac amyloidosis心アミロイドーシス（cardiac amyloidosis）cardiac amyloidosis（心アミロイドーシス）で単クローン性検査が陰性なら骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）はATTR診断に有用だが、ALの診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）ではない。単クローン性ガンマグロブリン血症monoclonal gammopathy単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性ガンマグロブリン血症）は高齢者に多いため、陽性でもATTRとALの鑑別を省略しない。

治療

形質細胞クローンの制御

新規診断ALでは、適格性と臓器機能に応じてdaratumumab＋ボルテゾミブbortezomibボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ）＋シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）＋デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を中心とする治療を用いる。
選択された全身状態良好well-appearing全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好）な患者では高用量メルファランmelphalanメルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン）後の自家造血幹細胞移植autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)）autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植）を検討する。
治療効果は血清遊離軽鎖serum free light chain血清遊離軽鎖（serum free light chain）serum free light chain（血清遊離軽鎖）による血液学的反応と、NT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptideNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）・蛋白尿などの臓器反応を別々に追跡する。

臓器支持

心不全は慎重な利尿、塩分管理を軸とし、腎機能・低血圧に注意する。ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、arrhythmia、血栓、神経障害への支持療法を行う。腎・心移植は高度選択例でクローン制御計画と一体に検討する。

まとめ

ALは軽鎖産生形質細胞クローンによる全身性アミロイド沈着amyloid depositionアミロイド沈着（amyloid deposition）amyloid deposition（アミロイド沈着）症である。
コンゴレッドCongo redコンゴレッド（Congo red）Congo red（コンゴレッド）陽性だけで終わらず、沈着蛋白の型判定とクローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞）の証明が必要である。
現在はdaratumumabを含むクローン標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）と、脆弱な臓器に合わせた支持療法を組み合わせる。