急性骨髄性白血病（AML）／リンパ形質細胞性リンパ腫

🧠 全体像：AMLは骨髄系myeloid骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系）分化が特定の段階でブロックされる疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）で、どの染色体転座chromosomal translocation染色体転座（chromosomal translocation）chromosomal translocation（染色体転座）がどの分化段階を止めるかで予後・治療が決まる（t(15;17)のAPLはATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）で分化ブロックdifferentiation block分化ブロック（differentiation block）differentiation block（分化ブロック）を解除できる数少ない標的療法）。リンパ系腫瘍はホジキン/非ホジキン、低悪性度/高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）という2つの軸で大枠を掴む。

A）急性骨髄性白血病

定義

AMLは、腫瘍細胞が骨髄系myeloid骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系）分化の初期段階でブロックされる骨髄系腫瘍myeloid neoplasm骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm）myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍）（通常は分化に必要な転写因子の変異による）→ 骨髄芽球myeloblasts骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球）が骨髄・血液に蓄積し、正常造血を抑制する。

骨髄芽球myeloblasts骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球）の形態： 3〜5個の核小体、繊細なクロマチン、アズール好性顆粒azurophilic granulesアズール好性顆粒（azurophilic granules）azurophilic granules（アズール好性顆粒）。

• Auer小体Auer rodAuer小体（Auer rod）Auer rod（Auer小体）：骨髄芽球myeloblasts骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球）にみられる桿状の細胞質小器官 — AML（特にAPL）に病理特徴的
• 白血病裂孔Hiatus leukemicus白血病裂孔（Hiatus leukemicus）Hiatus leukemicus（白血病裂孔）：成熟の空白 — 多数の芽球＋多数の成熟好中球mature neutrophil成熟好中球（mature neutrophil）mature neutrophil（成熟好中球）、中間型intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)）intermediate type (intermediate-acting)（中間型）なし

分類（4カテゴリー）

1. 反復性染色体gonosome性染色体（gonosome）gonosome（性染色体）転座を伴うAML

• t(15;17) → PML/RARα融合 → 予後良好（APL、後述）
• t(8;21) → RUNX1/RUNX1T1 → 予後良好
• inv(16)(q22;q22) → CBFβ/MYH11 → 予後良好
• t(11q23;variant) → MLL融合 → 予後不良

2. 多系統異形成multilineage dysplasia多系統異形成（multilineage dysplasia）multilineage dysplasia（多系統異形成）を伴うAML（MDSから生じる）— 予後不良

3. 化学療法・放射線後のAML — 予後不良

4. 他に分類されないAML（FABベース、細胞系統別）

• M0：成熟なし
• M1：最小限の成熟
• M2：成熟あり
• M3：急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病）
  • t(15;17) → PML/RARα → 前骨髄球promyelocyte前骨髄球（promyelocyte）promyelocyte（前骨髄球）段階で分化をブロック
  • DICの高リスク（顆粒が凝固を誘発）
  • 治療：ATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）（全トランス型レチノイン酸all-trans retinoic acid, ATRA全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA）all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸））が分化ブロックdifferentiation block分化ブロック（differentiation block）differentiation block（分化ブロック）を克服 → 完全寛解、化学療法と併用必須
• M4：骨髄単球性（骨髄芽球myeloblasts骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球）＋単芽球monoblast単芽球（monoblast）monoblast（単芽球））
• M5：単球性
• M6：赤芽球性
• M7：巨核芽球megakaryoblast巨核芽球（megakaryoblast）megakaryoblast（巨核芽球）性（骨髄線維化myelofibrosis骨髄線維化（myelofibrosis）myelofibrosis（骨髄線維化）、標準治療で難治）

flowchart TD
    A["t(15;17)転座"] --> B["PML-RARα融合遺伝子"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='promyelocyte'>前骨髄球</span>段階で分化がブロック"]
    C --> D["異常な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='promyelocyte'>前骨髄球</span>の蓄積"]
    D --> E["顆粒からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procoagulant'>凝固促進物質</span>放出"]
    E --> F["DICの高リスク"]

免疫表現型

• 幹細胞：CD34
• 骨髄芽球myeloblasts骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球）：CD13、CD33
• 単芽球monoblast単芽球（monoblast）monoblast（単芽球）：CD14、CD64
• 巨核芽球megakaryoblast巨核芽球（megakaryoblast）megakaryoblast（巨核芽球）：CD41、CD61（CD42b）

臨床

• 突然発症、あらゆる年齢・性別
• 数週以内の症状：貧血、出血（鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血））、発熱（好中球減少）
• 中枢神経病変の可能性
• 化学療法・同種homologous同種（homologous）homologous（同種）骨髄移植Bone-marrow transplantation骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植）で全生存overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） 約15〜30%
• APL[M3]は最良の標的療法をもつ → ATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）＋化学療法で高い治癒率

B）リンパ系腫瘍 — 導入と分類の概要

分類の枠組み

ホジキンと非ホジキン：

低悪性度と高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）：

標的療法の補足

• MabThera/リツキシマブ（抗CD20）：マウスFab（抗CD20）＋ヒトFcのキメラ抗体chimeric antibodyキメラ抗体（chimeric antibody）chimeric antibody（キメラ抗体） → ADCCがB細胞リンパ腫を殺す。予後を大きく改善した。
• BTK阻害薬BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor）BTK inhibitor（BTK阻害薬）（イブルチニブibrutinibイブルチニブ（ibrutinib）ibrutinib（イブルチニブ））：B細胞リンパ腫（マントル細胞、CLL）にも用いる。

💡 ポイント： AML ＝ 骨髄芽球myeloblasts骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球）のブロック＋Auer小体Auer rodAuer小体（Auer rod）Auer rod（Auer小体）＋白血病裂孔Hiatus leukemicus白血病裂孔（Hiatus leukemicus）Hiatus leukemicus（白血病裂孔）。APL（M3）＝ t(15;17)/PML-RARα＋DICリスク＋ATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）療法。NHLはHLより多い。低悪性度 ＝ BCL2/t(14;18)、治癒不能、高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） ＝ MYC、治癒しうる。

まとめ

• AMLは骨髄系myeloid骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系）分化の初期段階でブロックされ骨髄芽球myeloblasts骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球）が蓄積する疾患で、Auer小体Auer rodAuer小体（Auer rod）Auer rod（Auer小体）と白血病裂孔Hiatus leukemicus白血病裂孔（Hiatus leukemicus）Hiatus leukemicus（白血病裂孔）（芽球と成熟好中球mature neutrophil成熟好中球（mature neutrophil）mature neutrophil（成熟好中球）の間に中間型intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)）intermediate type (intermediate-acting)（中間型）を欠く）が特徴。
• APL（M3）はt(15;17)/PML-RARα融合による前骨髄球promyelocyte前骨髄球（promyelocyte）promyelocyte（前骨髄球）段階での分化ブロックdifferentiation block分化ブロック（differentiation block）differentiation block（分化ブロック）で、DICの高リスクを伴うがATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）＋化学療法で高い治癒率を得られる。
• 予後良好な転座はt(15;17)・t(8;21)・inv(16)、予後不良はMLL融合・MDSからの多系統異形成multilineage dysplasia多系統異形成（multilineage dysplasia）multilineage dysplasia（多系統異形成）・治療関連AML。
• 非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）はホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）より頻度が高く、Reed-Sternberg細胞Reed-Sternberg cellReed-Sternberg細胞（Reed-Sternberg cell）Reed-Sternberg cell（Reed-Sternberg細胞）の有無・進展パターン（連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）か非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）性か）で鑑別する。
• 低悪性度リンパ腫low-grade lymphoma低悪性度リンパ腫（low-grade lymphoma）low-grade lymphoma（低悪性度リンパ腫）（t(14;18)/BCL2、CLL/SLL・FL）は緩徐進行だが治癒不能、高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）（t(8;14)/MYC、Burkitt・DLBCL）は急速進行だが約50%が治癒しうる。