急性骨髄性白血病

🧠 全体像：急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）は、骨髄系前駆細胞myeloid progenitor骨髄系前駆細胞（myeloid progenitor）myeloid progenitor（骨髄系前駆細胞）が分化停止してクローン性に増殖し、正常造血を急速に障害する疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。現在は形態だけでなく、反復性遺伝子異常recurrent genetic abnormality反復性遺伝子異常（recurrent genetic abnormality）recurrent genetic abnormality（反復性遺伝子異常）、既往のMDS/MPN、治療関連性、分子リスク、測定可能残存病変measurable residual disease (MRD)測定可能残存病変（measurable residual disease (MRD)）measurable residual disease (MRD)（測定可能残存病変）に基づいて診断・治療する。

病態

flowchart TD
    A["造血幹・前駆細胞に遺伝子異常が蓄積"] --> B["分化停止と自己複製の亢進"]
    B --> C["芽球が骨髄・末梢血で増殖"]
    C --> D["正常造血を抑制"]
    D --> E["貧血・感染・出血"]
    C --> F["組織浸潤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukostasis'>白血球うっ滞</span>・腫瘍崩壊"]

臨床像

• 貧血：倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）
• 好中球減少・機能不全：発熱、感染、口腔内潰瘍
• 血小板減少・DIC：紫斑、粘膜出血、重篤な臓器出血
• 白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）：呼吸不全、頭痛、意識障害、神経局在症状
• 骨・関節痛、歯肉腫脹、皮膚浸潤

AMLでは白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）が増加するとは限らず、正常または低値でも発症する。

診断

一般には骨髄または末梢血芽球20%以上がAMLの基準となるが、現在の分類では特定のAML定義遺伝子異常があれば20%未満でも診断できる病型がある。分類体系によって必要な芽球閾値が異なるため、遺伝学的所見と合わせて判断する。

歴史的FAB分類

FAB分類French-American-British classificationFAB分類（French-American-British classification）French-American-British classification（FAB分類）は形態・細胞化学に基づく歴史的分類であり、現在の遺伝学的分類に置き換えられているが、形態の理解には役立つ。

診断直後の優先順位

flowchart TD
    A["AMLを疑う"] --> B{"APLを示唆する形態・DICがあるか"}
    B -->|"はい"| C["遺伝学的確認を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='all-trans retinoic acid'>ATRA</span>開始"]
    C --> D["血小板・フィブリノゲンを積極的に補充"]
    B -->|"いいえ"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukostasis'>白血球うっ滞</span>・腫瘍崩壊・感染があるか"}
    E -->|"はい"| F["緊急支持療法と細胞減量"]
    E -->|"いいえ"| G["迅速な遺伝学的検査と治療適格性評価"]

治療原則

暦年齢だけで強力療法の適否を決めない。高齢者でも全身状態、認知・身体機能、併存症、臓器機能、患者の目標を評価し、可能なら支持療法のみではなく抗白血病治療を提示する。遺伝学的病型とMRDは、導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）の選択だけでなく地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）、維持療法、移植の判断にも用いる。

AML全体に一律の長期維持療法を行うわけではなく、病型、治療強度、移植適格性transplant eligibility (candidacy)移植適格性（transplant eligibility (candidacy)）transplant eligibility (candidacy)（移植適格性）、MRDに応じて選択する。自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植）は一般的な標準ではなく、再発リスクの高い適格例では同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植）を検討する。高齢・非適格例でも低メチル化薬hypomethylating agent低メチル化薬（hypomethylating agent）hypomethylating agent（低メチル化薬）＋ベネトクラクスvenetoclaxベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス）が常に適するとは限らず、変異、骨髄抑制、感染リスク、薬物相互作用を踏まえて強度を調整する。

APLは独立した緊急病態

APLはPML::RARA融合を有し、重篤なDICを起こしやすい。

• 疑った時点で全トランス型レチノイン酸all-trans retinoic acid, ATRA全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA）all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸）を開始する。
• 血小板とフィブリノゲンを頻回測定し、積極的に補充する。
• 非高リスクではATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）＋三酸化ヒ素arsenic trioxide, ATO三酸化ヒ素（arsenic trioxide, ATO）arsenic trioxide, ATO（三酸化ヒ素）が治療の基盤となる。
• 高リスクではATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）＋ATOに細胞減量治療を組み合わせるなど、リスク適応治療を行う。
• APLでは侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）と白血球アフェレーシスleukapheresis白血球アフェレーシス（leukapheresis）leukapheresis（白血球アフェレーシス）を原則避ける。
• 分化症候群differentiation syndrome分化症候群（differentiation syndrome）differentiation syndrome（分化症候群）を疑う発熱、体重増加、浮腫、呼吸不全では直ちにデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を開始する。

まとめ

• AMLは芽球増殖による急性骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）で、血球数が低値でも起こる。
• 診断は形態、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、染色体、分子遺伝学を統合し、遺伝子異常により芽球20%未満でも診断される病型がある。
• 治療は適格性、遺伝学的リスク、MRDに基づいて寛解導入・地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）・同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植）を組み立てる。
• APLを疑ったら遺伝学的確認を待たずATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）を開始し、DICを積極的に支持する。