Internal Medicine · H-27

骨髄系増殖性疾患の症候学

Symptomatology of Myeloproliferative Diseases

前提：病態: 骨髄・リンパ系の非腫瘍性疾患
前提：正常: 造血。血液の組成。
症状: 骨痛

🧠 全体像：骨髄系腫瘍myeloid neoplasm骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm）myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍）では、腫瘍性細胞が「増え過ぎる」症候と、正常造血が抑えられて「不足する」症候が同時に起こる。急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）、骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）、骨髄異形成腫瘍myelodysplastic neoplasm, MDS骨髄異形成腫瘍（myelodysplastic neoplasm, MDS）myelodysplastic neoplasm, MDS（骨髄異形成腫瘍）を、発症速度・血球の量と質・臓器腫大・緊急合併症で整理する。

症候が生じる3つの軸

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloid'>骨髄系</span>クローンの異常"] --> B["正常造血の抑制"]
    A --> C["成熟血球の過剰産生"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ineffective erythropoiesis'>無効造血</span>・機能異常"]
    B --> E["貧血・感染・出血"]
    C --> F["血栓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperviscosity'>高粘稠度</span>・脾腫"]
    D --> G["血球減少と形態異常が併存"]

疾患群ごとの症候

疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）	時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）	血算・末梢血	代表的症候
AML	日〜週単位	芽球、貧血、血小板減少、白血球は高値・正常・低値いずれもある	倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、感染、出血、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）
CML	月〜年単位	好中球系の著増と左方移動left shift左方移動（left shift）left shift（左方移動）、好塩基球増加basophilia好塩基球増加（basophilia）basophilia（好塩基球増加）	脾腫、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少
真性赤血球増加症polycythemia vera, PV真性赤血球増加症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性赤血球増加症）（PV）	慢性	赤血球量増加、しばしば白血球・血小板も増加	頭痛、赤ら顔、入浴後そう痒aquagenic pruritus入浴後そう痒（aquagenic pruritus）aquagenic pruritus（入浴後そう痒）、肢端紅痛erythromelalgia肢端紅痛（erythromelalgia）erythromelalgia（肢端紅痛）、血栓
本態性血小板血症essential thrombocythemia, ET本態性血小板血症（essential thrombocythemia, ET）essential thrombocythemia, ET（本態性血小板血症）（ET）	慢性	持続性血小板増加thrombocytosis血小板増加（thrombocytosis）thrombocytosis（血小板増加）	動静脈血栓、微小循環症状microcirculatory symptoms微小循環症状（microcirculatory symptoms）microcirculatory symptoms（微小循環症状）、出血
原発性骨髄線維症primary myelofibrosis, PMF原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis, PMF）primary myelofibrosis, PMF（原発性骨髄線維症）	慢性進行	貧血、涙滴赤血球dacrocytes涙滴赤血球（dacrocytes）dacrocytes（涙滴赤血球）、白赤芽球症leukoerythroblastosis白赤芽球症（leukoerythroblastosis）leukoerythroblastosis（白赤芽球症）	巨大脾massive splenomegaly巨大脾（massive splenomegaly）massive splenomegaly（巨大脾）腫、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）、体重減少、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）
MDS	月〜年単位	1〜3系統の血球減少、異形成	貧血、感染、出血。急性白血病へ進展し得る

血球不足による症候

血球減少	症候
貧血	倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、めまい、狭心症悪化
好中球減少	発熱、口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）、肺炎、敗血症。炎症所見が乏しいことがある
血小板減少・機能異常	点状出血、紫斑、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、重症時の臓器出血

MPNでは血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）が著しく多くても、後天性フォン・ヴィレブランド症候群acquired von Willebrand syndrome (AVWS)後天性フォン・ヴィレブランド症候群（acquired von Willebrand syndrome (AVWS)）acquired von Willebrand syndrome (AVWS)（後天性フォン・ヴィレブランド症候群）によって出血することがある。

直ちに認識すべき緊急病態

病態	主な所見	初動
白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）	呼吸困難、低酸素、頭痛、意識障害、局所神経症状	AMLを強く疑い、緊急の細胞減量と支持療法を専門科と開始
腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）	高K、高P、低Ca、高尿酸、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）	補液、尿酸低下療法、電解質監視
DIC	出血と血栓、PT延長、フィブリノゲン低下hypofibrinogenemiaフィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下）、D-dimer上昇	原疾患治療と凝固支持。APLでは特に緊急
重篤な感染	発熱、低血圧、臓器障害	培養採取後、好中球減少性発熱febrile neutropenia好中球減少性発熱（febrile neutropenia）febrile neutropenia（好中球減少性発熱）として速やかに経験的抗菌薬
血栓症	脳・冠・内臓・四肢の虚血症状	部位に応じた緊急評価と抗血栓治療antithrombotic therapy抗血栓治療（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓治療）

白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）は芽球による微小循環障害であり、DICとは別の機序である。ただしAML、特に急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病）ではDICを併発し得る。

初期診断の流れ

flowchart TD
    A["血算異常または脾腫・全身症状"] --> B["血算を再確認し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>を観察"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>・溶血・凝固・肝腎機能・LDH・尿酸"]
    C --> D{"芽球または緊急病態があるか"}
    D -->|"はい"| E["血液専門科へ緊急連絡し骨髄・遺伝学的検査"]
    D -->|"いいえ"| F["反応性血球増加とクローン性疾患を鑑別"]
    F --> G["骨髄形態・染色体・分子検査"]

まとめ

骨髄系腫瘍myeloid neoplasm骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm）myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍）の症状は、正常造血抑制suppressed hematopoiesis造血抑制（suppressed hematopoiesis）suppressed hematopoiesis（造血抑制）、血球過剰、無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）の組み合わせで説明できる。
AMLは急性の骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）、MPNは成熟血球過剰と脾腫、MDSは血球減少と異形成が中心となる。
白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）が高くなくてもAMLは否定できず、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）が重要である。
白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）、APLに伴うDIC、腫瘍崩壊、好中球減少性発熱febrile neutropenia好中球減少性発熱（febrile neutropenia）febrile neutropenia（好中球減少性発熱）は直ちに対応する。