Neurology · G1-09
代謝性意識障害
G1-09: Unconsciousness of metabolic origin
- 前提：病態
- ナトリウム（Na+）と水分平衡の異常肝機能障害（2）
- 前提：正常
- 神経細胞とグリア細胞の生理学。
- 疾患
- 浸透圧性脱髄症候群
- 検査値
- 低ナトリウム血症
🧠 全体像：代謝性意識障害は脳の局所破壊ではなく、血糖、酸素/CO2、電解質、臓器不全、内分泌異常が脳機能をびまん性に乱す状態である。無反応non-response無反応（non-response）non-response（無反応）なら原因検索と同時にABCとベッドサイド血糖を確認する。
主な病態
| 原因 | 特徴的な手がかり | 初期対応の要点 |
|---|---|---|
| 低血糖 | 発汗、振戦、頻脈、混乱、けいれん | 直ちに血糖測定し、意識低下なら静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）ブドウ糖。原因薬・栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）を確認 |
| DKA/HHS | DKAは腹痛、嘔吐、Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）、ケトン血症ketonemiaケトン血症（ketonemia）ketonemia（ケトン血症）。HHSは著明な脱水・高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧） | 輸液、Kを含む電解質管理、インスリンを施設プロトコルで段階的に行う |
| 低酸素・高CO2血症hypercapnia高CO2血症（hypercapnia）hypercapnia（高CO2血症） | 呼吸不全、CO中毒、鎮静薬、神経筋疾患。頭痛、傾眠、昏睡 | 酸素化・換気を確保し、血液ガスで評価 |
| Na異常 | 低Naでは脳浮腫、過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）では浸透圧性脱髄osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄）の危険。高Naでは細胞脱水cellular dehydration細胞脱水（cellular dehydration）cellular dehydration（細胞脱水） | 症候性低Naは高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を含む慎重な管理。慢性異常は急速補正しない |
| 高Ca血症 | 多尿、脱水、嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）、混乱 | 輸液、原因（悪性腫瘍・副甲状腺）に応じた治療 |
| 尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）/肝性脳症 | 腎不全、羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）、肝不全の誘因 | 透析適応/誘因、腸管内アンモニア低減・肝不全治療を評価 |
| 甲状腺緊急症 | 粘液水腫性昏睡myxedema coma粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡）：低体温・徐脈。甲状腺クリーゼthyroid storm甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ）：発熱・頻脈・せん妄 | 集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）下でホルモン・支持療法を開始 |
血糖異常
低血糖
ブドウ糖は脳の主要なエネルギー源であり、低血糖では局在性脳損傷がなくても脳機能が急速に破綻する。インスリンまたは経口血糖降下薬oral hypoglycemic agent (OHA)経口血糖降下薬（oral hypoglycemic agent (OHA)）oral hypoglycemic agent (OHA)（経口血糖降下薬）を用いる糖尿病、過量飲酒（糖新生の抑制）、飢餓starvation飢餓（starvation）starvation（飢餓）・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）が代表的な背景である。初期には発汗、振戦、頻脈、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）、混乱を認め、是正されなければけいれん、昏睡、死亡に至る。血糖を直ちに測定し、嚥下が安全なら経口糖、意識低下・けいれん・嚥下不能inability to swallow嚥下不能（inability to swallow）inability to swallow（嚥下不能）なら静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）ブドウ糖で治療し、再低下を来す薬剤・栄養・感染を調べる。
高血糖性緊急症
糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）は主に1型糖尿病のインスリン欠乏absolute deficiencyインスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏）で起こり、悪心、嘔吐、腹痛、ケトンによる甘酸臭、深大努力呼吸（Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸））、混乱から昏睡へ進む。高浸透圧高血糖状態hyperosmolar hyperglycemic state, HHS高浸透圧高血糖状態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）hyperosmolar hyperglycemic state, HHS（高浸透圧高血糖状態）は主に2型糖尿病で、著しい高血糖と脱水、高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）による意識障害を特徴とする。血糖、血清/尿ケトンurine ketones尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン）、血液ガス、電解質を同時に評価し、感染、ストレス、外傷、治療不十分を誘因として検索する。治療は循環を保つ輸液、カリウムを含む電解質の反復補正、プロトコルに沿ったインスリンである。
酸素化・換気障害
低酸素症hypoxia低酸素症（hypoxia）hypoxia（低酸素症）/無酸素症hypoxia/anoxia無酸素症（hypoxia/anoxia）hypoxia/anoxia（無酸素症）は呼吸不全、心停止・心不全、重症貧血、一酸化炭素中毒carbon monoxide poisoning一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning）carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒）で生じる。軽症では混乱、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）、チアノーゼ、重症ではけいれん、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、昏睡となる。パルスオキシメトリpulse oximetryパルスオキシメトリ（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリ）と動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）を確認し、酸素投与、必要時の人工換気artificial ventilation人工換気（artificial ventilation）artificial ventilation（人工換気）、心停止なら心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR)心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生）を含む原因治療を急ぐ。
高炭酸ガス血症hypercapnia高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症）は、COPD、神経筋疾患による呼吸筋低下、鎮静薬過量などの換気不全で生じる。頭痛、傾眠、混乱、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）から呼吸抑制・昏睡へ進み得る。ABGでCO2貯留を確かめ、病態に応じて非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気）または気道確保・侵襲的人工換気artificial ventilation人工換気（artificial ventilation）artificial ventilation（人工換気）を行う。
電解質・臓器不全・内分泌
| 病態 | 原因・機序 | 症候と評価 | 治療原則 |
|---|---|---|---|
| 低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症） | 多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)）syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）、心不全、肝硬変、腎不全。低浸透圧で脳浮腫 | 悪心、頭痛、混乱、重症ではけいれん、昏睡、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）。血清Naを測定 | 原因と容量状態を評価し、水制限などを選ぶ。重症症候性では高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を用いるが、慢性例の急速補正は浸透圧性脱髄症候群osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）を招く |
| 高ナトリウム血症hypernatremia高ナトリウム血症（hypernatremia）hypernatremia（高ナトリウム血症） | 下痢・発汗・尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）などの水喪失、飲水不足。脳細胞の脱水 | 口渇、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、混乱、重症ではけいれん、昏睡 | 体液を徐々に補い、自由水free water自由水（free water）free water（自由水）喪失の原因を治療する。急速な補正を避ける |
| 高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） | 悪性腫瘍、副甲状腺機能亢進Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）、ビタミンD過量。神経細胞興奮性を抑制 | 嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）、混乱、多尿、脱水、重症では昏睡。補正Caと原因を評価 | 静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）、原因によりビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）などを用い、必要時に利尿を組み合わせる |
| 尿毒症性脳症uremic encephalopathy尿毒症性脳症（uremic encephalopathy）uremic encephalopathy（尿毒症性脳症） | 急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）/慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）で尿素・クレアチニンなどが蓄積 | 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、傾眠、混乱からけいれん・昏睡。BUN、Cr、電解質を測定 | 透析適応を評価し、電解質異常と腎不全の原因を是正 |
| 肝性脳症 | 肝硬変、急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）、肝炎、薬物性肝障害drug-induced liver injury (DILI)薬物性肝障害（drug-induced liver injury (DILI)）drug-induced liver injury (DILI)（薬物性肝障害）でアンモニア等が蓄積 | 気分/性格変化、傾眠、羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）、昏迷stupor昏迷（stupor）stupor（昏迷）・昏睡。肝機能と誘因を評価 | ラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）、必要時リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）、出血・感染・便秘等の誘因と肝不全を治療 |
| 粘液水腫性昏睡myxedema coma粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡） | 重症甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症 | 混乱、低体温、徐脈、昏睡 | 集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）下の甲状腺ホルモン補充と支持療法 |
| 甲状腺クリーゼthyroid storm甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ） | 重症甲状腺機能亢進による高代謝状態metabolic state代謝状態（metabolic state）metabolic state（代謝状態） | 発熱、頻脈、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）、せん妄、昏睡 | 集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）下で甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）と誘因を同時に治療 |
flowchart TD
A["意識低下"] --> B["ABC・血糖・体温・モニター"]
B --> C["血液ガス：低酸素・高CO2・酸塩基"]
B --> D["電解質・浸透圧・腎肝機能"]
B --> E["ケトン・感染/薬剤/中毒の誘因"]
C --> F["原因を同時に補正し、反復評価"]
D --> F
E --> F医療安全
⚠️ 低血糖は画像検査を待たずに可逆的な原因として扱う。低Na・高Naは補正速度が神経障害を左右するため、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な一律投与量ではなく重症度・急性/慢性・血清Naの推移に従う。DKA/HHSではカリウム評価を伴う輸液・インスリン管理が必要である。
まとめ
- 代謝性意識障害では局在徴候が乏しいことが多いが、構造性病変の除外を怠らない。
- 血糖、酸素化/換気、Na、腎肝機能、薬物・感染を初期セットとして確認する。