Neurology · G1-08
意識消失の病因と無反応患者の診察
G1-08: Etiologies of the unconscious state and examination of the unconscious patient
- 前提：正常
- 網様体とモノアミン作動系錐体外路系（大脳基底核との関連）
- 症状
- 自動症
- スコア
- グラスゴー昏睡尺度
🧠 全体像：無反応non-response無反応（non-response）non-response（無反応）患者では診断より先に、気道・呼吸・循環と血糖を同時に立て直す。次に「構造性脳病変」か「びまん性の代謝性・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）障害」かを、瞳孔、眼球運動、運動反応Motor response, M運動反応（Motor response, M）Motor response, M（運動反応）、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、検査・画像で並行して見分ける。
病因の枠組み
| 分類 | 主な原因 | 手がかり |
|---|---|---|
| 構造性 | 頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、虚血性・出血性脳卒中、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、腫瘍、閉塞性水頭症、脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍） | 局在徴候、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、異常肢位abnormal posturing異常肢位（abnormal posturing）abnormal posturing（異常肢位）、急な悪化。頭部CTを急ぐ |
| 低酸素・代謝性 | 心停止・呼吸不全、低血糖、高血糖緊急症hyperglycemic emergency高血糖緊急症（hyperglycemic emergency）hyperglycemic emergency（高血糖緊急症）、Na異常、肝性・尿毒症性脳症uremic encephalopathy尿毒症性脳症（uremic encephalopathy）uremic encephalopathy（尿毒症性脳症）、甲状腺クリーゼthyroid storm甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ）・粘液水腫性昏睡myxedema coma粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡） | 左右対称性の反応低下が多いが、例外はある。血糖・電解質・血液ガスを確認 |
| 中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・離脱 | アルコール、オピオイド、ベンゾジアゼピン、その他の鎮静薬、CO・シアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）・有機リンorganophosphates有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン）、アルコール等の離脱 | 呼吸抑制、瞳孔、皮膚・発汗、薬剤歴、毒物検査を組み合わせる |
| 感染・炎症 | 髄膜炎、脳炎、敗血症関連脳症 | 発熱、髄膜刺激meningeal髄膜刺激（meningeal）meningeal（髄膜刺激）、発疹、免疫不全。抗菌・抗ウイルス治療を検査待ちで遅らせない状況がある |
| 発作性 | 発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）状態、非けいれん性てんかん重積状態 | 眼球偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）、細かなミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）、原因不明の持続的反応低下。EEGで評価 |
| 循環性circulating循環性（circulating）circulating（循環性）・その他 | 心停止、ショック、失神後、機能性・解離性無反応non-response無反応（non-response）non-response（無反応） | 低灌流の補正を優先。機能性と判断する前に器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）原因を除外 |
初期対応
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-response'>無反応</span>患者を発見"] --> B["応援要請・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護を考慮"]
B --> C["A：気道確保、必要時に気道介入"]
C --> D["B：酸素化・換気を評価し補助"]
D --> E["C：脈拍・血圧・灌流を評価し蘇生"]
E --> F["同時にベッドサイド血糖・体温・モニター"]
F --> G["GCSをE・V・M別に記録、瞳孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Motor response, M'>運動反応</span>を評価"]
G --> H["検査・CT・EEG・必要時の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF analysis'>髄液検査</span>で原因検索"]⚠️ GCSが8以下は気道保護不全inability to protect the airway気道保護不全（inability to protect the airway）inability to protect the airway（気道保護不全）を強く疑う目安だが、挿管は数値だけでなく気道反射、換気・酸素化、外傷、経過を含めて判断する。初期診療では施設の救急プロトコルに従う。
Glasgow Coma Scale（GCS）
E・V・Mを別々に記録する（例：E2V3M5）。挿管中などで言語評価不能なら総点だけでなく理由を併記する。
| 項目 | 反応（点） |
|---|---|
| 開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼） E | 自発4、呼びかけ3、疼痛2、なし1 |
| 言語 V | 見当識良好oriented見当識良好（oriented）oriented（見当識良好）5、混乱4、不適切語inappropriate words (GCS verbal category)不適切語（inappropriate words (GCS verbal category)）inappropriate words (GCS verbal category)（不適切語）3、理解不能音incomprehensible sounds (GCS verbal category)理解不能音（incomprehensible sounds (GCS verbal category)）incomprehensible sounds (GCS verbal category)（理解不能音）2、なし1 |
| 運動 M | 命令に従う6、疼痛部位を定位stereotactic定位（stereotactic）stereotactic（定位）5、疼痛から逃避escape逃避（escape）escape（逃避）4、異常屈曲3、伸展2、なし1 |
原資料の「GCS 3〜15」「13〜15軽症、9〜12中等症、8以下重症」は外傷重症度の慣用分類で、すべての無反応non-response無反応（non-response）non-response（無反応）状態の病因・気道管理を決める単独基準ではない。
神経学的診察
瞳孔と眼球
| 所見 | 示唆すること（単独では診断しない） |
|---|---|
| 点状瞳孔pinpoint pupil点状瞳孔（pinpoint pupil）pinpoint pupil（点状瞳孔） | オピオイド、中毒、橋病変など。光反射の有無も評価 |
| 散大dilation (mydriasis)散大（dilation (mydriasis)）dilation (mydriasis)（散大）・固定瞳孔 | 重度低酸素、薬物、脳幹障害、ヘルニアなどを考える |
| 新規の瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同） | 動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）圧迫を伴う鉤ヘルニアuncal herniation鉤ヘルニア（uncal herniation）uncal herniation（鉤ヘルニア）を疑い緊急画像評価。ただし生理的不同もある |
| 垂直方向の眼位偏倚skew deviation眼位偏倚（skew deviation）skew deviation（眼位偏倚） | 脳幹・間脳diencephalon間脳（diencephalon）diencephalon（間脳）病変を示唆 |
| さまよう共同眼球運動 | 脳幹網様体brainstem reticular formation脳幹網様体（brainstem reticular formation）brainstem reticular formation（脳幹網様体）機能が保たれることを示しうるが、意識状態を単独では決めない |
頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）や頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）損傷の可能性がない場合のみ、頭位眼反射oculocephalic reflex頭位眼反射（oculocephalic reflex）oculocephalic reflex（頭位眼反射）を用いる。反射があれば頭部回旋head rotation頭部回旋（head rotation）head rotation（頭部回旋）と反対方向へ眼球が偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）する。前庭刺激試験は鼓膜損傷などの禁忌を確認し、適切な環境で行う専門的評価である。
| 眼球所見 | 解釈の要点 |
|---|---|
| 垂直注視gaze注視（gaze）gaze（注視）障害・斜偏倚skew deviation斜偏倚（skew deviation）skew deviation（斜偏倚） | 脳幹〜間脳diencephalon間脳（diencephalon）diencephalon（間脳）病変を示唆する。 |
| 持続上方偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）／下方偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚） | びまん性虚血・代謝性脳症metabolic encephalopathy代謝性脳症（metabolic encephalopathy）metabolic encephalopathy（代謝性脳症）を含む多様な病態で起こりうるため、単独で断定しない。 |
| Bell現象Bell's phenomenonBell現象（Bell's phenomenon）Bell's phenomenon（Bell現象） | 閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）しようとした際に眼球が反射的に上転upward deviation (of the eye)上転（upward deviation (of the eye)）upward deviation (of the eye)（上転）する。傾眠患者でみられうるが、単独で意識水準や局在を決めない。 |
| 頭位眼反射oculocephalic reflex頭位眼反射（oculocephalic reflex）oculocephalic reflex（頭位眼反射）消失 | 頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）損傷を除外したうえで、脳幹前庭眼反射vestibulo-ocular reflex (VOR)前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex (VOR)）vestibulo-ocular reflex (VOR)（前庭眼反射）の障害を示唆する。 |
| 冷水刺激 | 正常に近い反応では緩徐相slow phase緩徐相（slow phase）slow phase（緩徐相）が刺激側、速い相が反対側へ向かう。反応低下・消失は鎮静や低体温も含め文脈で解釈する。 |
原資料の冷水刺激の段階は、(1)反対側へ向かう急速相fast phase急速相（fast phase）fast phase（急速相）を伴う規則的眼振、(2)刺激側への共同偏倚conjugate (eye) deviation共同偏倚（conjugate (eye) deviation）conjugate (eye) deviation（共同偏倚）と少数の反対側眼振様運動、(3)急速相fast phase急速相（fast phase）fast phase（急速相）のない刺激側共同偏倚conjugate (eye) deviation共同偏倚（conjugate (eye) deviation）conjugate (eye) deviation（共同偏倚）、(4)眼球運動なし、である。後者ほど重い脳幹障害を示唆するが、薬物、低体温、検査条件を必ず除外する。
運動反応と異常肢位
| 所見 | 形 | 解釈 |
|---|---|---|
| 除皮質肢位decorticate posturing除皮質肢位（decorticate posturing）decorticate posturing（除皮質肢位） | 上肢屈曲・内転、下肢伸展 | 大脳半球〜上部脳幹の重篤な障害を示唆 |
| 除脳肢位decerebrate posturing除脳肢位（decerebrate posturing）decerebrate posturing（除脳肢位） | 四肢伸展・内転、前腕回内pronation回内（pronation）pronation（回内） | 脳幹障害を含む重篤な障害を示唆し、緊急評価を要する |
けいれん活動、片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、共同偏倚conjugate (eye) deviation共同偏倚（conjugate (eye) deviation）conjugate (eye) deviation（共同偏倚）などの側方徴候lateralizing sign(s)側方徴候（lateralizing sign(s)）lateralizing sign(s)（側方徴候）を探し、痛み刺激には爪床nail bed爪床（nail bed）nail bed（爪床）圧迫などの安全な方法で、反応の目的性を評価する。
バイタルサイン、検査、画像
| 項目 | 目的 |
|---|---|
| バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）・体温 | 低血圧（ショック・薬物）、発熱（感染）、高血圧・徐脈（頭蓋内圧亢進を含む）などを文脈で解釈 |
| 血液検査 | 血糖、電解質、血算、腎肝機能、浸透圧、必要時アンモニア・甲状腺機能 |
| 血液ガス | 低酸素、低換気による高CO2、酸塩基異常を確認 |
| 毒物評価 | 病歴・所持品・臨床像を優先し、検査結果を過信しない |
| 頭部CT/MRI | 出血、梗塞、腫瘍、外傷、水頭症など構造性原因を評価 |
| EEG | 非けいれん性てんかん重積状態nonconvulsive status epilepticus (NCSE)非けいれん性てんかん重積状態（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非けいれん性てんかん重積状態）を除外・確認 |
| 髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査） | 髄膜炎・脳炎が疑われる場合。先に画像・凝固・頭蓋内圧亢進リスクを評価する |
病歴からの緊急分岐
| 所見 | まず考えること |
|---|---|
| 外傷、急な局在徴候、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、急速な悪化 | 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）・脳卒中・ヘルニア。CTと脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）連携を急ぐ |
| 低酸素、心停止、ショック | 酸素化・換気・灌流の回復を最優先とし、低酸素性脳障害hypoxic brain injury低酸素性脳障害（hypoxic brain injury）hypoxic brain injury（低酸素性脳障害）を評価 |
| 発熱、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、発疹、免疫不全 | 髄膜炎・脳炎・敗血症。培養採取と経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）に応じて並行する |
| 低血糖、薬剤・毒物曝露、離脱 | ベッドサイド血糖と解毒・支持療法を急ぎ、毒物検査だけを待たない |
| けいれん後の回復遅延、微細な自動症automatism (seizure)自動症（automatism (seizure)）automatism (seizure)（自動症） | 非けいれん性てんかん重積状態nonconvulsive status epilepticus (NCSE)非けいれん性てんかん重積状態（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非けいれん性てんかん重積状態）をEEGで確認する |
まとめ
- 無反応non-response無反応（non-response）non-response（無反応）患者ではABC、血糖、体温、モニタリングを診断と同時に実施する。
- 病因を構造性、代謝性・低酸素性hypoxic / hypoxemic低酸素性（hypoxic / hypoxemic）hypoxic / hypoxemic（低酸素性）、中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）、感染性、発作性、循環性circulating循環性（circulating）circulating（循環性）に整理すると漏れを減らせる。
- 瞳孔、眼球運動、異常肢位abnormal posturing異常肢位（abnormal posturing）abnormal posturing（異常肢位）は局在の手がかりだが、単独所見で断定しない。CT、採血、血液ガス、EEGを臨床像に応じて組み合わせる。