神経救急

🧠 全体像：神経救急では、意識、呼吸・循環、けいれんのいずれかが破綻すると他も短時間で悪化する。診断名を確定する前にABC、血糖、発症時刻、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）、迅速画像を並行させる。

直ちに対応する病態

神経救急となる三つの経路

神経救急は、意識障害、呼吸不全、循環不全、てんかん性活動を伴う場合に成立する。これらは相互に悪化させ合う。すなわち、神経系病変が中枢性/末梢性呼吸不全を来す場合、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）が感染・血栓など生命を脅かす合併症を来す場合、代謝異常、全脳虚血global cerebral ischemia全脳虚血（global cerebral ischemia）global cerebral ischemia（全脳虚血）、低酸素、中毒といった神経系外の異常が脳機能障害を来す場合である。

病態別の確認事項と治療

脳卒中・くも膜下出血

虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）は脳動脈閉塞による脳組織虚血tissue ischemia組織虚血（tissue ischemia）tissue ischemia（組織虚血）、出血性脳卒中ischemic/hemorrhagic stroke出血性脳卒中（ischemic/hemorrhagic stroke）ischemic/hemorrhagic stroke（出血性脳卒中）は血管破綻による脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）である。突然の片側脱力/しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）・構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）/複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、めまい・失調、出血性なら強い頭痛を確認する。非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）を基本に、発症/最終健常時刻、血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）、画像上の適格性から静注血栓溶解と血管内血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）を判断する。出血では血圧、抗凝固作用の是正、血腫除去または減圧術decompression surgery減圧術（decompression surgery）decompression surgery（減圧術）を病型に応じて検討する。

くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）は動脈瘤破裂aneurysm rupture動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂）が代表で、雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、悪心/嘔吐、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、意識障害を呈する。緊急CTを行い、陰性でも疑いが高い場合は時期・施設の診断経路により髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）または血管画像を追加し、動脈瘤をクリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）/コイリングCoilingコイリング（Coiling）Coiling（コイリング）で治療する。

けいれん重積状態

5分を超えて持続する発作、または意識が十分回復しない反復発作を重積と扱う。強直間代tonic-clonic強直間代（tonic-clonic）tonic-clonic（強直間代）性運動だけでなく、混乱、昏迷stupor昏迷（stupor）stupor（昏迷）、昏睡として現れる非けいれん性重積nonconvulsive status (epilepticus)非けいれん性重積（nonconvulsive status (epilepticus)）nonconvulsive status (epilepticus)（非けいれん性重積）を見逃さない。ABC、血糖、体温、電解質、薬物/中毒を評価し、速やかにベンゾジアゼピン、持続時にはレベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）やホスフェニトインfosphenytoinホスフェニトイン（fosphenytoin）fosphenytoin（ホスフェニトイン）等の第二選択薬Second-line drugs：QAPL第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬）へ進む。難治例は気道管理、持続脳波continuous electroencephalography持続脳波（continuous electroencephalography）continuous electroencephalography（持続脳波）、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）を要する。

頭部外傷・感染・髄液循環障害

頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）では意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）/混乱、強い頭痛、嘔吐、けいれん、局在性脱力、瞳孔異常を確認し、ABC安定化と頭部CTを行う。硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）/硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）、頭蓋骨骨折、ICP亢進では脳外科的血腫除去/減圧を急ぐ。マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）または高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）は脳浮腫・切迫ヘルニアimpending herniation切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア）での橋渡しである。

髄膜炎は発熱、激しい頭痛、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）を、脳炎は混乱、意識障害、けいれんを前景にする。血液培養・髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）は重要だが、強く疑う細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）では抗菌薬を遅らせず、脳炎では単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス）を想定したアシクロビルを早期に検討する。急性水頭症では頭痛、悪心/嘔吐、傾眠、うっ血乳頭papilledemaうっ血乳頭（papilledema）papilledema（うっ血乳頭）、昏睡を認め、CTで閉塞性水頭症obstructive hydrocephalus閉塞性水頭症（obstructive hydrocephalus）obstructive hydrocephalus（閉塞性水頭症）を確認して脳室ドレナージexternal ventricular drainage脳室ドレナージ（external ventricular drainage）external ventricular drainage（脳室ドレナージ）/脳室腹腔シャントventriculoperitoneal shunt脳室腹腔シャント（ventriculoperitoneal shunt）ventriculoperitoneal shunt（脳室腹腔シャント）を行う。

脊髄・末梢神経筋接合部・中毒

急性脊髄圧迫は外傷、転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍）、膿瘍、椎間板ヘルニアdisc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア）で起こり、背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）（下肢への放散痛radiating pain放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛）を含む）、進行性筋力/感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、膀胱直腸障害を来す。緊急脊椎MRIで病変レベルと原因を示し、腫瘍性圧迫ではデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を検討しつつ、外科的減圧surgical decompression外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧）や感染治療treatment of infection感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療）を原因別に行う。

ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）（Guillain–Barré syndrome：GBS）は下肢から上肢へ進む脱力・腱反射低下hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下）と呼吸筋麻痺respiratory muscle paralysis呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis）respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺）、筋無力症クリーゼmyasthenic crisis筋無力症クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力症クリーゼ）は急速な呼吸筋・球筋脱力、構音/嚥下障害を特徴とする。いずれも肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）・咳嗽・球麻痺bulbar palsy球麻痺（bulbar palsy）bulbar palsy（球麻痺）を連続評価し、必要なら換気を開始し、IVIGまたは血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）を行う。

一酸化炭素carbon monoxide, CO一酸化炭素（carbon monoxide, CO）carbon monoxide, CO（一酸化炭素）、有機リンorganophosphates有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン）、重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属）等の神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）では混乱、けいれん、呼吸抑制、昏睡を来す。有機リンorganophosphates有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン）では流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）、排尿、排便、消化器症状、嘔吐というコリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性）徴候を認め、気道分泌airway secretion気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌）を含む支持療法とアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）等の拮抗薬を用いる。活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）や胃洗浄gastric lavage胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄）は、摂取物・時刻・誤嚥リスク・気道保護を毒物専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と評価して選ぶ。

高血圧性脳症

悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）/高血圧性脳症hypertensive encephalopathy高血圧性脳症（hypertensive encephalopathy）hypertensive encephalopathy（高血圧性脳症）は急激な高度血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）による脳浮腫と機能障害で、激しい頭痛、混乱、けいれん、視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、悪心/嘔吐を来す。脳卒中・出血を並行して評価し、静注薬で過度にならない制御された降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）を行う。

初動

flowchart TD
    A["神経救急を認識"] --> B["ABC・酸素化/換気・循環・血糖"]
    B --> C["発症時刻、抗凝固薬、外傷、毒物、感染を確認"]
    C --> D["GCS・瞳孔・局在徴候・発作を評価"]
    D --> E["CT/CTA、MRI、EEG、髄液などを適応別に選択"]
    E --> F["脳卒中・発作・感染・圧迫を時間依存で治療"]

⚠️ 旧資料の「全例に高用量ステロイド」「全例に胃洗浄gastric lavage胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄）」は不適切である。脊髄圧迫の治療は原因で異なり、消化管除染gastrointestinal decontamination消化管除染（gastrointestinal decontamination）gastrointestinal decontamination（消化管除染）は毒物・摂取時刻・気道保護を踏まえ毒物専門家expert専門家（expert）expert（専門家）の指示で行う。

まとめ

• 意識低下、呼吸不全、循環不全、持続発作は神経救急の最優先サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である。
• 治療可能な時間窓time window時間窓（time window）time window（時間窓）を守るため、検査と安定化を同時進行する。