炎症性腸疾患

🧠 全体像：炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）は、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）、環境因子、粘膜免疫の相互作用による慢性再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）性炎症である。クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）は「口から肛門まで・非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）・全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）」、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）は「直腸から連続・大腸のみ・粘膜主体」と対比する。

病態

腸管上皮intestinal epithelium腸管上皮（intestinal epithelium）intestinal epithelium（腸管上皮）バリアが弱まり、遺伝的に感受性のある宿主で腸内細菌に対する免疫応答が過剰・遷延する。TNF、IL-12/23、接着分子adhesion molecules接着分子（adhesion molecules）adhesion molecules（接着分子）、JAK-STATなど複数経路が炎症を維持するため、それぞれが治療標的になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier'>粘膜バリア</span>機能低下"]
    B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut microbiota'>腸内細菌叢</span>の変化"] --> D
    C["喫煙・食事・薬剤などの環境因子"] --> D
    D --> E["自然免疫・獲得免疫の不適切な活性化"]
    E --> F["サイトカイン産生と慢性腸炎"]
    F --> G["下痢・出血・腹痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"]
    F --> H["狭窄・瘻孔・膿瘍または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span>"]

抗菌薬曝露と腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）の変化には関連があるが、「正常細菌叢normal flora正常細菌叢（normal flora）normal flora（正常細菌叢）を殺すことが単独の主要原因」と断定はできない。IBDは感染症ではなく、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を一般的な寛解導入目的には用いない。

クローン病と潰瘍性大腸炎の比較

クローン病

臨床像

• 慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、疝痛性腹痛colicky abdominal pain疝痛性腹痛（colicky abdominal pain）colicky abdominal pain（疝痛性腹痛）、体重減少、発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感。
• 終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）障害ではビタミンB12・胆汁酸吸収不良を来す。
• 潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）・顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）出血による鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）。
• 全層性炎症transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症）により狭窄、瘻孔、腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）、肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）・痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）を形成する。

モントリオール行動型分類

肛門周囲病変は修飾因子modifier修飾因子（modifier）modifier（修飾因子）として付記する。経過中にB1からB2/B3へ進展し得る。

潰瘍性大腸炎

臨床像

• 血性下痢、粘液便mucoid stool粘液便（mucoid stool）mucoid stool（粘液便）、腹痛、便意切迫fecal urgency便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫）、しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）。
• 再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）と寛解を繰り返し、広範・長期罹患では大腸癌リスクが上昇する。
• 重症例では発熱、頻脈、貧血、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、電解質異常を伴う。

重篤な合併症

中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）は大腸拡張と全身毒性を伴う救急病態である。腹痛増悪、膨満、発熱、頻脈、圧痛、腸雑音低下を認めたら、腹部単純撮影、感染評価、外科早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）談を行う。止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）、抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）、オピオイドは悪化させ得る。

腸管外症状

腸炎活動性と並行しやすい症状と、強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）・PSCのように独立して経過する症状がある。

診断

IBDに単独の確定検査はなく、感染除外、内視鏡、組織、横断的撮像を統合する。

flowchart TD
    A["4週間以上の下痢・血便・腹痛・体重減少"] --> B["便培養・C. difficileなど感染を除外"]
    B --> C["血算・CRP・アルブミン・鉄・B12・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便中カルプロテクチン</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>観察を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>と多部位生検"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Crohn disease, CD'>クローン病</span>が疑わしければMRまたはCT<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enterography'>エンテログラフィ</span>"]
    E --> F["病型・範囲・活動性・狭窄・瘻孔・膿瘍を評価"]
    F --> G["重症度と予後リスクに応じて治療"]

• 血算：出血・炎症・栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）による貧血、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）。
• CRP・赤血球沈降速度erythrocyte sedimentation rate (ESR)赤血球沈降速度（erythrocyte sedimentation rate (ESR)）erythrocyte sedimentation rate (ESR)（赤血球沈降速度）：全身炎症を反映するが、正常でも活動性を除外できない。
• 便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）：腸管炎症の検出、治療反応・再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）評価に有用。
• 大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）：回腸末端terminal ileum回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端）を含めて観察し、炎症部・正常部から多部位生検を採取する。
• MRエンテログラフィenterographyエンテログラフィ（enterography）enterography（エンテログラフィ）・CTエンテログラフィenterographyエンテログラフィ（enterography）enterography（エンテログラフィ）：小腸病変、狭窄、瘻孔、膿瘍を評価する。若年者の反復評価では放射線被曝radiation exposure放射線被曝（radiation exposure）radiation exposure（放射線被曝）のないMREが有利である。
• 被膜内視鏡capsule endoscopy被膜内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（被膜内視鏡）：他検査で不明な小腸粘膜病変に有用だが、狭窄が疑われる場合は先に開通性facultative通性（facultative）facultative（通性）を確認する。

⚠️ MREを一律の「ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）」とするのではなく、回結腸病変は回腸大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）、小腸・全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）合併症はMRE/CT、病理は生検という役割分担で診断する。

治療原則

目標は症状だけでなく、ステロイドを用いない寛解steroid-free remissionステロイドを用いない寛解（steroid-free remission）steroid-free remission（ステロイドを用いない寛解）、粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症の改善、入院・手術Hospitalization, surgery入院・手術（Hospitalization, surgery）Hospitalization, surgery（入院・手術）・癌の予防である。治療後は症状、CRP・便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）、必要時の内視鏡で客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に確認する。

クローン病

• ステロイドは寛解導入用であり、維持療法にしない。
• アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）は速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）がなく、単独の寛解導入薬ではない。維持療法や一部の生物学的製剤との併用で用いる場合は、感染、骨髄抑制、肝障害、リンパ腫・皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）リスクを評価する。²
• スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）は症候性の軽症大腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）に限って検討される。小腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）や中等症以上に5-ASAを標準的寛解導入薬として用いない。
• 生物学的製剤・JAK阻害薬の前に結核、B型肝炎、ワクチン状況を確認する。

潰瘍性大腸炎

急性重症UCで、穿孔、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、制御不能な大量出血、全身状態の悪化、または薬物治療不応があれば緊急大腸切除を検討し、改善待ちを引き延ばさない。³ 待機elective待機（elective）elective（待機）手術では大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・回腸嚢肛門吻合術ileo-pouch anal anastomosis回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis）ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術）（ileal pouch-anal anastomosis：IPAA）が代表的である。

長期管理

• 禁煙はクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）の再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）・術後再発予防に重要である。
• 栄養、鉄・B12・ビタミンD、骨密度、妊娠計画、ワクチン、感染リスクを評価する。
• 罹患範囲・期間に応じて大腸癌サーベイランスcolorectal cancer surveillance大腸癌サーベイランス（colorectal cancer surveillance）colorectal cancer surveillance（大腸癌サーベイランス）を行い、PSC合併ではより高リスクとして扱う。
• 新規・増悪下痢では、単なる再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）と決めつけず、特に大腸病変では Clostridioides difficile 感染を検査する。

まとめ

• クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）は非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）・全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）で狭窄・瘻孔・膿瘍、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）は直腸から連続する粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症で血性下痢が中心となる。
• 診断は感染除外、回腸大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）・生検、必要な小腸撮像を統合する。
• ステロイドは寛解導入に限定し、維持には5-ASA、免疫調節薬、生物学的製剤、低分子薬small-molecule drug低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬）を病型・重症度に合わせて用いる。
• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、大量出血、膿瘍・閉塞は早期の外科・多職種連携を要する。