大腸疾患と機能性消化管疾患

🧠 全体像：機能性消化管疾患functional gastrointestinal disorder機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder）functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患）は「検査が正常だから症状がない」のではなく、腸脳相関disorders of gut-brain interaction腸脳相関（disorders of gut-brain interaction）disorders of gut-brain interaction（腸脳相関）、知覚過敏、運動・排便協調の異常によって症状が生じる。一方、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、薬剤性腸症、虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）は器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）障害であり、警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状と炎症所見を見逃さない。

機能性食道疾患

器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患、主要運動障害、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）を必要に応じて除外して診断する。

💡 逆流過敏症reflux hypersensitivity逆流過敏症（reflux hypersensitivity）reflux hypersensitivity（逆流過敏症）では「逆流量regurgitant volume逆流量（regurgitant volume）regurgitant volume（逆流量）は正常でも症状と逆流が連動」し、機能性胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）ではその連動もない。

機能性胃十二指腸疾患

機能性ディスペプシア

機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）は、説明できる器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患がなく、つらい食後膨満、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）灼熱感を呈する。

悪心、げっぷ、心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）膨満を伴うことがある。警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状、年齢・地域リスクに応じて上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）を行い、ピロリHelicobacter pyloriピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） を検査・除菌する。症状型に応じてPPI、消化管運動GI motility消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動）改善薬、低用量三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）などを検討する。

げっぷ・悪心・嘔吐・反芻

• 過度のげっぷ（belching disorder）は胃げっぷと胃上部げっぷ（supragastric belching）に分かれ、後者には横隔膜呼吸diaphragmatic breathing横隔膜呼吸（diaphragmatic breathing）diaphragmatic breathing（横隔膜呼吸）・行動療法が有用である。
• 慢性悪心嘔吐症候群chronic nausea vomiting syndrome慢性悪心嘔吐症候群（chronic nausea vomiting syndrome）chronic nausea vomiting syndrome（慢性悪心嘔吐症候群）では、器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）・代謝性・薬剤性原因、摂食障害、反芻rumination反芻（rumination）rumination（反芻）を除外する。
• 周期性嘔吐症候群cyclic vomiting syndrome周期性嘔吐症候群（cyclic vomiting syndrome）cyclic vomiting syndrome（周期性嘔吐症候群）は似た嘔吐発作を反復し、発作間欠期interictal発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期）にはほぼ無症状となる。片頭痛の本人・家族歴が診断を支持する。
• 反芻症候群rumination syndrome反芻症候群（rumination syndrome）rumination syndrome（反芻症候群）は、食後まもなく努力性strain努力性（strain）strain（努力性）嘔吐や悪心なしに食物が口腔へ戻り、再咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）・再嚥下または吐き出す。第一選択は横隔膜呼吸diaphragmatic breathing横隔膜呼吸（diaphragmatic breathing）diaphragmatic breathing（横隔膜呼吸）などの行動療法である。

過敏性腸症候群

過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）は、反復する腹痛が排便と関連し、便回数または便形状stool form便形状（stool form）stool form（便形状）の変化を伴う腸脳相関disorders of gut-brain interaction腸脳相関（disorders of gut-brain interaction）disorders of gut-brain interaction（腸脳相関）症である。ローマIV基準Rome IV criteriaローマIV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（ローマIV基準）では、直近3か月に平均週1日以上の腹痛があり、症状開始が診断6か月以上前である。なお、単施設の二次診療集団では腹痛頻度を月3日以上へ緩和すると感度が改善し特異度が保たれたが、これは標準基準を置き換えるものではなく検討段階である。¹

ブリストル便形状スケール

この7段階スケールは全消化管通過時間Transit time通過時間（Transit time）Transit time（通過時間）と相関し、その相関は排便回数や便重量より強く、通過時間Transit time通過時間（Transit time）Transit time（通過時間）が変化したときの追跡にも使える。²

便形状stool form便形状（stool form）stool form（便形状）から便秘型、下痢型IBS-D下痢型（IBS-D）IBS-D（下痢型）、混合型IBS-M混合型（IBS-M）IBS-M（混合型）、分類不能型unclassified subtype分類不能型（unclassified subtype）unclassified subtype（分類不能型）に分ける。

評価

• 血便、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、意図しない体重減少、夜間症状、発熱、腹部腫瘤、遅い年齢での新規発症、大腸癌・IBD家族歴は警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）である。
• IBS-Dではセリアック病血清学、CRP・便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）などでセリアック病・IBDを選択的に除外する。
• 鑑別は大腸癌、IBD、顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）、胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）、乳糖・果糖吸収不良fructose malabsorption果糖吸収不良（fructose malabsorption）fructose malabsorption（果糖吸収不良）、薬剤性下痢、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、卵巣疾患などである。

治療

flowchart TD
    A["IBSを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive diagnosis'>陽性診断</span>し病態を共有"] --> B["食事・睡眠・運動・ストレスを調整"]
    B --> C["可溶性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span>を試す"]
    C --> D["必要なら管理栄養士下で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low FODMAP diet'>低FODMAP食</span>を短期試行"]
    D --> E["便秘型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diarrhea-predominant type'>下痢型</span>・疼痛型に合わせ薬剤選択"]
    E --> F["持続症状には<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut-directed behavioral therapy'>腸脳行動療法</span>または低用量TCA"]
    F --> G["反応を評価し不要な制限・薬剤を減らす"]

• 食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）はサイリウムpsylliumサイリウム（psyllium）psyllium（サイリウム）など可溶性を用い、不溶性ふすまは膨満を悪化させ得る。
• 低FODMAP食low FODMAP diet低FODMAP食（low FODMAP diet）low FODMAP diet（低FODMAP食）は除去、再導入、個別化の3段階を短期間で行い、長期の過剰制限を避ける。
• IBS-Cでは浸透圧性下剤osmotic laxative浸透圧性下剤（osmotic laxative）osmotic laxative（浸透圧性下剤）、分泌促進薬など、IBS-Dではロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）、胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）、リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）などを症状・地域承認に応じて選ぶ。
• 腹痛には鎮痙薬Antispasmodics鎮痙薬（Antispasmodics）Antispasmodics（鎮痙薬）、腸溶性enteric-coated腸溶性（enteric-coated）enteric-coated（腸溶性）ペパーミント油、低用量三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）が選択肢となる。SSRIは併存する気分・不安症状に使う場合はあるが、IBS全般症状への標準薬とはしない。
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、腸管指向性催眠療法gut-directed hypnotherapy腸管指向性催眠療法（gut-directed hypnotherapy）gut-directed hypnotherapy（腸管指向性催眠療法）などの腸脳行動療法gut-directed behavioral therapy腸脳行動療法（gut-directed behavioral therapy）gut-directed behavioral therapy（腸脳行動療法）を活用する。

機能性肛門直腸疾患

排便協調障害dyssynergic defecation排便協調障害（dyssynergic defecation）dyssynergic defecation（排便協調障害）は症状だけでなく、直腸肛門内圧検査、バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）など複数の客観検査で確認する。第一選択は骨盤底バイオフィードバックpelvic floor biofeedback骨盤底バイオフィードバック（pelvic floor biofeedback）pelvic floor biofeedback（骨盤底バイオフィードバック）療法である。

大腸憩室症・憩室炎

構造と病態

大腸憩室症colonic diverticulosis大腸憩室症（colonic diverticulosis）colonic diverticulosis（大腸憩室症）は複数の憩室をもつ状態で、加齢、遺伝、結合組織、腸管運動・壁構造、肥満、喫煙、運動不足、食事などが関与する。西欧ではS状結腸に多い。

• 無症候性憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）は治療を要しない。
• 憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血）は典型的に突然の無痛性血便を来す。
• 憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）は微小穿孔を伴う局所炎症で、左下腹部痛、発熱、圧痛、白血球・CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）を示す。

診断と治療

flowchart TD
    A["左下腹部痛・発熱・圧痛"] --> B["造影CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>と合併症を評価"]
    B --> C["膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free perforation'>遊離穿孔</span>・閉塞・瘻孔なし"]
    B --> D["合併症あり"]
    C --> E["免疫正常・軽症なら支持療法"]
    C --> F["脆弱・免疫不全・全身炎症なら抗菌薬"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>・ドレナージ・外科相談"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>や制御不能なら緊急手術"]

• 初回または重症・非典型例では造影CTで確定し、膿瘍、穿孔、閉塞、瘻孔を評価する。
• 免疫正常で軽症の単純性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）には抗菌薬を一律投与せず、選択的に用いる。免疫不全、脆弱性、難治症状・嘔吐、強い炎症反応、液体貯留・広範炎症では投与する。
• 急性期の大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）は穿孔リスクがある。必要なフォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）内視鏡は通常、症状消失後6～8週以降に行う。
• 膿瘍は大きさ・経過により経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）、腹膜炎は緊急手術を検討する。ハルトマン手術Hartmann procedureハルトマン手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（ハルトマン手術）を全例の既定手術とはせず、吻合の可否を循環状態、汚染、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）で個別化する。
• 再発予防には質のよい食事、適正体重、運動、禁煙、非アスピリンNSAIDの常用回避が重要である。ナッツ・種子bird seed種子（bird seed）bird seed（種子）を一律に禁止しない。

NSAID腸症

非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）は、シクロオキシゲナーゼcyclooxygenase, COXシクロオキシゲナーゼ（cyclooxygenase, COX）cyclooxygenase, COX（シクロオキシゲナーゼ）阻害によるプロスタグランジン低下に加え、上皮ミトコンドリア・リン脂質、細胞間結合、腸内細菌・胆汁酸を介して小腸・大腸を障害する。

高齢、潰瘍歴、高用量・複数NSAID、抗凝固・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、ステロイド、H. pylori、喫煙・飲酒は上部消化管合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）を高める。

• 診断は薬剤歴、貧血・低アルブミン、便潜血fecal occult blood (FOB)便潜血（fecal occult blood (FOB)）fecal occult blood (FOB)（便潜血）、被膜内視鏡capsule endoscopy被膜内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（被膜内視鏡）・バルーン内視鏡balloon-assisted enteroscopyバルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy）balloon-assisted enteroscopy（バルーン内視鏡）などで行う。狭窄疑いでは被膜滞留に注意する。
• 第一にNSAIDを中止または最小量へ減らす。継続が不可避なら心血管リスクも踏まえてCOX-2選択薬と上部消化管保護を検討する。
• PPIは小腸・大腸障害を予防しない。
• ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）はNSAID・アスピリン起因小腸障害の治療で、レバミピドは予防で有効性が示されているが、小腸・大腸障害に対する標準的な予防・治療はなお確立途上である。³ 抗菌薬、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）、リン脂質製剤、NO/H2S放出NSAIDを確立した標準治療として列挙しない。

虚血性大腸炎

虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）は、大腸血流が一過性または持続性に不足して粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）を起こす。低血圧・脱水、心不全、手術、血栓塞栓、血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）、動脈硬化などが原因となり、脾彎曲部splenic flexure脾彎曲部（splenic flexure）splenic flexure（脾彎曲部）・直腸S状部移行部など分水嶺領域watershed zone分水嶺領域（watershed zone）watershed zone（分水嶺領域）に多い。

臨床像と診断

• 突然の疝痛性腹痛colicky abdominal pain疝痛性腹痛（colicky abdominal pain）colicky abdominal pain（疝痛性腹痛）、便意、その後24時間以内の鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）・暗赤色便が典型。
• 右側病変では出血が乏しく強い痛みを呈し、重症化リスクが高い。
• 造影CTで壁肥厚、浮腫、周囲脂肪織変化、分布、合併症を評価する。
• 腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）症状や壊死がなければ、早期大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）と生検で確定する。空気注入を最小限にする。
• 痛みが診察所見に比して著しく強い、乳酸上昇、心房細動、広範小腸虚血を疑う場合は急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）としてCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）を急ぐ。

治療

軽症の多くは腸管安静、静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）、原因薬中止と循環改善で軽快する。中等症～重症では広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）が推奨・使用されることがあるが、ヒトでの有効性エビデンスは限定的である。⁴ 腹膜炎、壊疽、穿孔、制御不能な出血、臨床悪化があれば緊急手術を行う。

⚠️ 「血性便が止まったから改善」とは限らない。腸管壊死で蠕動が消失すると出血が減る場合があり、持続痛、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）症状、代謝性アシドーシス、ショックは重症徴候である。

まとめ

• 機能性疾患は腸脳相関disorders of gut-brain interaction腸脳相関（disorders of gut-brain interaction）disorders of gut-brain interaction（腸脳相関）・知覚・運動の障害として陽性診断positive diagnosis陽性診断（positive diagnosis）positive diagnosis（陽性診断）し、警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状がある場合は器質疾患organic disease (as opposed to functional)器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患）を検索する。
• IBSは腹痛と排便・便形状stool form便形状（stool form）stool form（便形状）変化を核に診断し、可溶性食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、短期低FODMAP食low FODMAP diet低FODMAP食（low FODMAP diet）low FODMAP diet（低FODMAP食）、便型別薬物、腸脳行動療法gut-directed behavioral therapy腸脳行動療法（gut-directed behavioral therapy）gut-directed behavioral therapy（腸脳行動療法）を組み合わせる。
• 軽症単純性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）に抗菌薬を一律投与せず、急性期の大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）を避ける。
• NSAIDのPPI予防効果は上部消化管に限られ、小腸・大腸障害の基本は薬剤中止・減量である。
• 虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）の腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）症状、右側病変、アシドーシス、ショックは壊死・手術の警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）である。