消化管出血

🧠 全体像：消化管出血では、病変部位の確定より先に循環を安定させる。吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）は上部を、鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）は下部を示唆するが、急速な上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）でも鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）となるため、「出血の見え方」だけで部位を決めない。

臨床的な現れ方

上部消化管は食道・胃・十二指腸、下部消化管は主に大腸・直腸を指す。上部・下部内視鏡で原因が同定できない出血では小腸を評価する。

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematochezia'>鮮血便</span>"] --> B["気道・呼吸・循環と意識を評価"]
    B --> C["太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、採血、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>、輸液"]
    C --> D["循環不安定なら蘇生と大量出血対応"]
    D --> E["薬剤・肝疾患・既往・出血所見から部位を推定"]
    E --> F["上部疑い：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>"]
    E --> G["重症の活動性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematochezia'>鮮血便</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span>"]
    E --> H["安定した下部疑い：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>と原因治療"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>・塞栓術または内視鏡"]
    H --> I

蘇生と検査

• 気道保護が必要な大量吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・意識障害では挿管を検討する。
• 血算、電解質、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、クレアチニン、肝胆道系、PT/INR、APTT、フィブリノゲン、血液型・交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）を確認する。
• 尿素窒素/クレアチニン比BUN/creatinine ratio尿素窒素/クレアチニン比（BUN/creatinine ratio）BUN/creatinine ratio（尿素窒素/クレアチニン比）上昇は上部出血を支持するが、腎機能・脱水の影響を受ける。
• 赤血球輸血は多くの患者でヘモグロビン7 g/dLを目安とする制限的戦略restrictive transfusion strategy制限的戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的戦略）が基本である。持続性ショック、活動性心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）・重い心血管疾患では臨床像に応じて高めの目標を個別化する。
• 抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）は薬剤、最終投与、腎機能、出血重症度、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を確認し、必要な拮抗・中断・再開を多職種で決める。固定INRだけを目標に全例へ血漿を投与しない。

リスク層別化

グラスゴー・ブラッチフォード出血スコアGlasgow-Blatchford bleeding score (GBS)グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア（Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)）Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)（グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア）（Glasgow-Blatchford bleeding score：GBS）は、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）、脈拍、ヘモグロビン、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、失神、肝疾患、心不全で内視鏡介入・輸血リスクを予測する。GBS 0～1の超低リスク例は、適切な外来フォローを条件に入院を避けられる場合がある。ロックオールスコアRockall scoreロックオールスコア（Rockall score）Rockall score（ロックオールスコア）は年齢、ショック、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）と内視鏡所見から再出血・死亡リスクを評価する。

非静脈瘤性上部消化管出血

消化性潰瘍出血

上部出血で最も多い原因の一つで、ピロリHelicobacter pyloriピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ）、NSAID、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬が重要である。心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）がない無症候性潰瘍出血も多い。

• 循環蘇生後、原則24時間以内に上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）を行う。
• 安定化できる非静脈瘤性出血では、ルーチンに6時間以内の緊急内視鏡を行っても、6～24時間以内の早期内視鏡より30日死亡を改善するとは示されていない。¹
• 活動性出血、非出血性露出血管visible vessel露出血管（visible vessel）visible vessel（露出血管）などを内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）する。

フォレスト分類と止血

接触熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）、クリップ、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）などを用い、希釈エピネフリン局注local (endoscopic) injection局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注）は単独療法にしない。止血成功後の高リスク潰瘍には高用量PPIを連続または間欠的に3日間投与し、その後経口PPIへ移行する。

再出血ではまず再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）と止血を行い、不成功なら経カテーテル動脈塞栓術transcatheter arterial embolization経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization）transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術）、それでも制御不能なら手術を検討する。

再発予防

• H. pylori を検査し、陽性なら除菌して治癒を確認する。
• NSAIDは中止する。不可避なら消化管・心血管リスクを踏まえ、COX-2選択薬とPPIを検討する。
• 心血管疾患の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）に必要なアスピリンは、止血確認後できるだけ早く再開する。抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）の再開時期は再出血と血栓の両リスクで個別化する。

静脈瘤出血

門脈圧亢進により食道・胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）が形成される。肝硬変患者の吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）では、内視鏡前から静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）として治療を始める。

胃静脈瘤の部位分類

急性期治療

flowchart TD
    A["肝硬変患者の急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal bleeding'>上部消化管出血</span>"] --> B["制限的輸血を基本に循環蘇生"]
    B --> C["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>を開始"]
    C --> D["短期抗菌薬を開始"]
    D --> E["蘇生後12時間以内を目標に内視鏡"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic band ligation'>内視鏡的結紮術</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric varices'>胃静脈瘤</span>：解剖に応じ組織接着剤・EUS治療・塞栓術"]
    F --> H["高リスク例は早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transjugular intrahepatic portosystemic shunt'>TIPS</span>を評価"]
    G --> H
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-selective beta blockers'>非選択的β遮断薬</span>と反復<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>"]

• オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）、ソマトスタチン、テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）などの血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を疑った時点から開始し、通常2～5日継続する。
• セフトリアキソンなどの短期抗菌薬を早期投与し、感染・再出血・死亡を減らす。
• 食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）では内視鏡的静脈瘤結紮術endoscopic variceal ligation, EVL内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL）endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術）が第一選択である。
• 胃底fundus胃底（fundus）fundus（胃底）部静脈瘤では結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）が適さないことがあり、シアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート）注入、EUS下コイル・接着剤、BRTO、TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）などを血行解剖と施設経験で選ぶ。
• チャイルド・ピュー分類Child-Pugh classificationチャイルド・ピュー分類（Child-Pugh classification）Child-Pugh classification（チャイルド・ピュー分類）C 10～13点、または分類Bで内視鏡時に活動性出血を伴う高リスク例では、72時間以内、理想的には24時間以内の早期TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）を評価する。²
• 内視鏡で制御できない場合、バルーンタンポナーデballoon tamponadeバルーンタンポナーデ（balloon tamponade）balloon tamponade（バルーンタンポナーデ）または自己拡張型食道ステントself-expanding esophageal stent自己拡張型食道ステント（self-expanding esophageal stent）self-expanding esophageal stent（自己拡張型食道ステント）はTIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）など確実な治療までの短時間の橋渡しに限る。

二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）は非選択的β遮断薬non-selective beta blockers非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬）と反復EVLの併用が基本で、再出血ならTIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）を検討する。

下部消化管出血

主な原因

検査と治療

• 循環不安定を伴う鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）では上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）を除外する。
• 重症で活動性出血が続く場合、CT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）で血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）を検索する。陽性なら血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）・選択的塞栓術へつなぐ。
• 安定後は十分なPEG前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）を行い、大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）で診断・止血する。未処置大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）は推奨されない。
• 多くの入院患者では、十分な前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）後に大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）を非緊急で行うのが基本である。24時間以内に行っても、24～96時間後と比べて再出血などの転帰を改善するとは示されていない。³ これは活動性大量出血を放置する意味ではなく、その場合はCTAと塞栓術を優先する。
• 憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血）にはクリップなど、血管異形成angiodysplasia (angioectasia)血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成）には非接触熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）など、病変に応じた止血を行う。
• 再出血では再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）、塞栓術、原因を正確に局在したうえでの手術を順に検討する。

小腸出血

上部・下部内視鏡で病変が見つからない持続・反復出血では小腸出血を考える。

1. 見落としが疑われれば上部・下部内視鏡を再検する。
2. 安定例では被膜内視鏡capsule endoscopy被膜内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（被膜内視鏡）が第一選択となることが多い。
3. 狭窄・閉塞や腫瘤が疑われる場合は、被膜より先にCTエンテログラフィenterographyエンテログラフィ（enterography）enterography（エンテログラフィ）を行う。
4. 近位病変にはプッシュ式、小腸深部にはバルーン内視鏡balloon-assisted enteroscopyバルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy）balloon-assisted enteroscopy（バルーン内視鏡）で診断・治療する。
5. 活動性大量出血ではCTA・血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）、間欠性低流量出血では状況により赤血球シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）を用いる。

まとめ

• 消化管出血は部位診断より先に気道・循環を評価し、輸液・輸血・抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）管理を行う。
• 非静脈瘤性上部出血は蘇生後24時間以内の内視鏡、止血後の高用量PPI、原因治療が柱となる。
• 静脈瘤が疑われたら内視鏡を待たず、血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）と抗菌薬を開始し、食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）にはEVLを行う。
• 重症の活動性下部出血はCTAから塞栓術へ、安定例は前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）後の非緊急大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）へ進む。
• 上部・下部が陰性なら、狭窄リスクを評価したうえで被膜内視鏡capsule endoscopy被膜内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（被膜内視鏡）と小腸内視鏡を使い分ける。