小腸疾患・吸収不良・消化不良

🧠 全体像：消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）は栄養素を吸収可能な形へ分解できない状態、吸収不良は分解後の栄養素を腸管から取り込めない状態である。原因部位は異なっても、下痢・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・体重減少・欠乏症という共通の吸収不良症候群malabsorption syndrome吸収不良症候群（malabsorption syndrome）malabsorption syndrome（吸収不良症候群）を来すため、「どの段階が壊れたか」と「何が不足したか」を分けて考える。

消化と吸収の地図

消化液は唾液、胃液、胆汁、膵液、腸液を合わせて毎日数L分泌される。空腸瘻jejunostomy空腸瘻（jejunostomy）jejunostomy（空腸瘻）では遠位腸管で再吸収できないため、食事だけでなく内因性分泌endogenous secretion内因性分泌（endogenous secretion）endogenous secretion（内因性分泌）液も失われる。

吸収不良の分類

• 全般性generalized全般性（generalized）generalized（全般性）吸収不良では広い吸収面が障害され、複数栄養素が不足する。
• 選択性吸収不良では単一の酵素、輸送体、短い吸収部位の異常により特定栄養素が不足する。
• 先天性と後天性を区別する。

flowchart TD
    A["食物中の栄養素"] --> B["胃酸・胆汁・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brush-border enzyme'>刷子縁酵素</span>で消化"]
    B --> C["小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal epithelium'>腸上皮</span>から吸収"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal venous blood'>門脈血</span>またはリンパへ輸送"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia (indigestion)'>消化不良</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal malabsorption'>粘膜性吸収不良</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postmucosal malabsorption'>粘膜後吸収不良</span>"]
    E --> H["下痢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・体重減少・欠乏症"]
    F --> H
    G --> H

栄養素別の障害

• 脂質と脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）A・D・E・K：膵リパーゼpancreatic lipase膵リパーゼ（pancreatic lipase）pancreatic lipase（膵リパーゼ）不足、胆汁酸不足、吸収面積減少で障害される。
• 広範な回腸切除では胆汁酸プールbile acid pool胆汁酸プール（bile acid pool）bile acid pool（胆汁酸プール）を維持できず、ミセル形成micelle formationミセル形成（micelle formation）micelle formation（ミセル形成）不全から脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）となる。
• 限局した回腸障害では肝臓の胆汁酸合成で補えることがあり、結腸へ流入した胆汁酸が分泌性下痢secretory diarrhea分泌性下痢（secretory diarrhea）secretory diarrhea（分泌性下痢）を起こす一方、明らかな脂肪吸収不良fat malabsorption脂肪吸収不良（fat malabsorption）fat malabsorption（脂肪吸収不良）を伴わない場合がある。
• 糖質・蛋白質：膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）不足、刷子縁酵素brush-border enzyme刷子縁酵素（brush-border enzyme）brush-border enzyme（刷子縁酵素）不足、広範な粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）で吸収が低下する。

原因

症候と欠乏栄養素

診断の進め方

基本評価

1. 便の性状、体重変化、食事、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、薬剤、旅行・感染、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）を確認する。
2. 血算、鉄指標、葉酸、ビタミンB12、アルブミン、電解質、カルシウム、マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）、リン、肝胆道系酵素biliary enzymes胆道系酵素（biliary enzymes）biliary enzymes（胆道系酵素）、凝固能を調べる。
3. 便中脂肪、便中膵エラスターゼelastaseエラスターゼ（elastase）elastase（エラスターゼ）を評価し、便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）は主に炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）や大腸炎との鑑別が必要な場合に選択する。
4. 検査は固定順序ではなく、病歴、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、薬剤歴、欠乏栄養素、便性状に応じて、呼気試験、血清学的検査、CT/MRエンテログラフィenterographyエンテログラフィ（enterography）enterography（エンテログラフィ）、内視鏡・生検を選択的に追加する。¹

呼気試験

• 水素・メタン呼気試験は、乳糖・果糖吸収不良fructose malabsorption果糖吸収不良（fructose malabsorption）fructose malabsorption（果糖吸収不良）の評価に加え、グルコースまたはラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）負荷でSIBOをみる最小侵襲の補助検査として用いる。²
• メタン産生者では水素のみでは見逃すことがあり、メタンも併測する。
• 乳糖・果糖吸収不良fructose malabsorption果糖吸収不良（fructose malabsorption）fructose malabsorption（果糖吸収不良）やSIBOの補助診断となるが、前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）、腸管通過時間Transit time通過時間（Transit time）Transit time（通過時間）、基質の影響を受け、特にSIBOでは特異度の限界があるため、臨床像と基礎疾患を統合して解釈する。³

内視鏡・組織

上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）では十二指腸球部duodenal bulb十二指腸球部（duodenal bulb）duodenal bulb（十二指腸球部）と下行部から向きを保った複数生検を採取し、絨毛と陰窩を評価する。被膜内視鏡capsule endoscopy被膜内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（被膜内視鏡）は小腸出血やクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）などに有用だが、狭窄が疑われる場合は滞留リスクを先に評価する。

⚠️ シリング試験Schilling testシリング試験（Schilling test）Schilling test（シリング試験）などの古い吸収試験の多くは現在ほとんど用いず、病歴に応じて血清学、便検査、呼気試験、内視鏡・生検、CT/MRエンテログラフィenterographyエンテログラフィ（enterography）enterography（エンテログラフィ）などの疾患特異的disease-specific疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的）検査を組み合わせて原因を同定する。¹

乳糖・果糖吸収不良

乳糖不耐症

小腸刷子縁brush border刷子縁（brush border）brush border（刷子縁）のラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）が乳糖をグルコースとガラクトースgalactoseガラクトース（galactose）galactose（ガラクトース）へ分解する。酵素活性が不足すると、未吸収乳糖が浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）を起こし、結腸細菌による発酵でガス、腹痛、膨満を生じる。

• 成人型低ラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）症は生理的な酵素活性低下であり、先天性完全欠損はまれである。
• セリアック病や感染などによる小腸粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）では続発性・一過性となり得る。
• 症状と食事の関係を確認し、必要なら乳糖水素呼気試験hydrogen breath test水素呼気試験（hydrogen breath test）hydrogen breath test（水素呼気試験）を行う。
• 全乳製品を一律に除くのではなく、耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）量を探り、硬質チーズ、発酵乳、乳糖分解乳、ラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）製剤を使う。カルシウムとビタミンD不足を予防する。

果糖吸収不良

小腸での果糖fructose果糖（fructose）fructose（果糖）輸送容量を超えると、未吸収果糖fructose果糖（fructose）fructose（果糖）によりガスと浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）が起こる。症状に応じて果糖fructose果糖（fructose）fructose（果糖）・ポリオールを調整し、必要なら果糖fructose果糖（fructose）fructose（果糖）呼気試験を用いる。これは遺伝性果糖不耐症hereditary fructose intolerance遺伝性果糖不耐症（hereditary fructose intolerance）hereditary fructose intolerance（遺伝性果糖不耐症）とは別病態a separate disease entity別病態（a separate disease entity）a separate disease entity（別病態）である。

腸管不全と短腸症候群

腸管不全intestinal failure腸管不全（intestinal failure）intestinal failure（腸管不全）は、栄養素または水・電解質を健康維持に必要な量だけ吸収できず、静脈補給を要する状態である。短腸、腸瘻enterostomy腸瘻（enterostomy）enterostomy（腸瘻）、運動障害、閉塞、広範な粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）が原因となる。

• 1型：短期間で自然軽快する急性・自己限定性。
• 2型：敗血症や代謝・栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）を伴う遷延性急性で、複雑かつ不安定。
• 3型：代謝的に安定した慢性で、数か月以上の在宅静脈栄養home parenteral nutrition在宅静脈栄養（home parenteral nutrition）home parenteral nutrition（在宅静脈栄養）を要し得る。

短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）の重症度は残存小腸長だけでなく、終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）・回盲弁Ileocecal valve回盲弁（Ileocecal valve）Ileocecal valve（回盲弁）・結腸の有無、腸管適応intestinal adaptation腸管適応（intestinal adaptation）intestinal adaptation（腸管適応）、基礎疾患で決まる。結腸が保たれれば約30～35 cm、終末空腸瘻terminal jejunostomy終末空腸瘻（terminal jejunostomy）terminal jejunostomy（終末空腸瘻）では約100 cm前後という残存長は静脈補給依存を予測する目安であり、絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な診断閾値ではない。

結腸が残る利点と不利益

高排出空腸瘻への対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jejunostomy'>空腸瘻</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>増加・口渇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced urine output'>尿量低下</span>"] --> B["24時間の摂取量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>量・尿量・体重を測定"]
    B --> C["血圧・脈拍・腎機能・Na・K・Mgを評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous'>静脈性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic fluid'>等張液</span>で蘇生"]
    D --> E["高Na<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ORS, oral rehydration solution'>経口補水液</span>を少量頻回"]
    E --> F["低Naの水・茶・果汁・炭酸飲料を制限"]
    F --> G["食前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loperamide'>ロペラミド</span>、必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric acid secretion'>胃酸分泌</span>抑制"]
    G --> H["栄養・電解質・ビタミンを補充"]
    H --> I["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal failure'>腸管不全</span>は専門施設で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenteral nutrition, PN'>静脈栄養</span>・GLP-2製剤を検討"]

• 水だけを大量に飲むと空腸内へナトリウムと水を引き込み、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）が増えることがある。高ナトリウムの等張経口補水液oral rehydration solution等張経口補水液（oral rehydration solution）oral rehydration solution（等張経口補水液）を用いる。
• ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）をオピオイドより優先し、効果を排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量で確認する。
• 術後早期や胃酸過分泌が関与する高排出では、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）を選択する。
• 栄養・水分が維持できなければ個別化した静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）を行う。選択例ではGLP-2アナログGLP-2 analogGLP-2アナログ（GLP-2 analog）GLP-2 analog（GLP-2アナログ）のテデュグルチドteduglutideテデュグルチド（teduglutide）teduglutide（テデュグルチド）が静脈補給量を減らし得る。
• 合併症は脱水、腎障害、ナトリウム・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）欠乏、栄養不良、ビタミンB12欠乏、胆石、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル感染、腸管不全intestinal failure腸管不全（intestinal failure）intestinal failure（腸管不全）関連肝障害である。

再栄養症候群

再栄養症候群refeeding syndrome再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群）は、長期絶食・高度栄養不良後に栄養を急に再開し、インスリン上昇によりリン、カリウム、マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）が細胞内へ移動して起こる。低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）、体液・ナトリウム貯留sodium retentionナトリウム貯留（sodium retention）sodium retention（ナトリウム貯留）、チアミン欠乏thiamine deficiencyチアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏）から心不全、不整脈、呼吸不全、神経障害を来し得る。

⚠️ 高リスク例では栄養開始前からチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）を投与し、少ないエネルギー量から段階的に増量する。リン・カリウム・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）、血糖、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）を密に監視・補正する。

セリアック病

セリアック病は、HLA-DQ2またはHLA-DQ8を背景に、小麦・大麦・ライ麦のグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）に対する免疫反応で小腸粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）を起こす全身性自己免疫疾患である。組織トランスグルタミナーゼtissue transglutaminase, tTG組織トランスグルタミナーゼ（tissue transglutaminase, tTG）tissue transglutaminase, tTG（組織トランスグルタミナーゼ）がグリアジンgliadinグリアジン（gliadin）gliadin（グリアジン）を脱アミド化deamidation脱アミド化（deamidation）deamidation（脱アミド化）し、CD4陽性T細胞応答と上皮傷害から絨毛萎縮villous atrophy絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮）を来す。

臨床像

• 下痢・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、膨満、腹痛、便秘、体重減少。
• 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、ビタミン欠乏vitamin deficiencyビタミン欠乏（vitamin deficiency）vitamin deficiency（ビタミン欠乏）、疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）。
• 末梢神経障害・失調、頭痛、気分症状、不妊。
• 1型糖尿病、自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）、ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）などを合併しやすい。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>摂取中に臨床的疑い"] --> B["tTG-IgAと総IgAを測定"]
    B --> C["IgA欠損ならIgG系検査を選択"]
    B --> D["陽性または強い臨床的疑い"]
    C --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>で十二指腸多部位生検"]
    E --> F["血清学・組織・臨床像を統合して確定"]
    F --> G["生涯の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>除去食と欠乏補充"]

• 成人では、通常tTG-IgAと総IgAを初期検査とし、十二指腸生検duodenal biopsy十二指腸生検（duodenal biopsy）duodenal biopsy（十二指腸生検）で確定する。
• IgA欠損では脱アミド化グリアジンdeamidated gliadin脱アミド化グリアジン（deamidated gliadin）deamidated gliadin（脱アミド化グリアジン）ペプチドIgGやtTG-IgGを用いる。
• HLA-DQ2/DQ8陰性は除外に有用だが、陽性だけでは診断できない。
• 検査前にグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去を始めると血清学・組織が偽陰性になる。

治療は生涯の厳格なグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去食、管理栄養士による教育、鉄・葉酸・ビタミンB12・ビタミンD・カルシウムなどの欠乏補充である。治療反応不良では食事への混入、診断違い、難治性セリアック病refractory celiac disease難治性セリアック病（refractory celiac disease）refractory celiac disease（難治性セリアック病）、腸管関連T細胞リンパ腫enteropathy-associated T-cell lymphoma腸管関連T細胞リンパ腫（enteropathy-associated T-cell lymphoma）enteropathy-associated T-cell lymphoma（腸管関連T細胞リンパ腫）を再評価する。

主な鑑別

下痢の整理

急性下痢では感染性が最も多いが、強い腹痛、血便、発熱、循環不全では虚血性・炎症性疾患も考える。4週間以上続く下痢では便の水様・脂肪性・炎症性という性状から鑑別を絞る。

まとめ

• 吸収不良は腔内消化、粘膜吸収、吸収後輸送のどこが障害されたかで整理する。
• 欠乏症は吸収部位を逆算back-calculate逆算（back-calculate）back-calculate（逆算）する手掛かりになり、鉄は十二指腸、B12・胆汁酸は終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）が重要である。
• 短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）では残存長だけでなく回腸・回盲弁Ileocecal valve回盲弁（Ileocecal valve）Ileocecal valve（回盲弁）・結腸の有無と、水・Na収支net yield収支（net yield）net yield（収支）を評価する。
• 高排出空腸瘻high-output jejunostomy高排出空腸瘻（high-output jejunostomy）high-output jejunostomy（高排出空腸瘻）では水だけを増やさず、高Na経口補水液ORS, oral rehydration solution経口補水液（ORS, oral rehydration solution）ORS, oral rehydration solution（経口補水液）、ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）、必要時の静脈補給を組み合わせる。
• セリアック病の検査はグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）摂取中に行い、成人では血清学と十二指腸生検duodenal biopsy十二指腸生検（duodenal biopsy）duodenal biopsy（十二指腸生検）を統合する。