Surgery · S-22

良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）

Benign anorectal diseases

前提：正常: 骨盤・会陰：会陰
疾患: 良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）
画像所見: 肛門超音波

🧠 全体像：排便時の鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）だけなら痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）、排便時から続く鋭い痛みなら裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）、急な持続痛・腫脹なら膿瘍、反復する排膿なら痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）を考える。治療では「症状を治す」だけでなく、肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）を温存して便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）を避ける。

痔核

痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）は正常な肛門クッションanal cushions肛門クッション（anal cushions）anal cushions（肛門クッション）が拡張・下垂して症候性となった状態である。出血を安易に痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）へ帰属せず、年齢、貧血、便通変化、家族歴に応じて大腸病変を除外する。

型	歯状線pectinate/dentate line歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線）との位置	典型像
内痔核internal内痔核（internal）internal（内痔核）	上方	無痛性の鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）、脱出、粘液漏出、掻痒
外痔核external外痔核（external）external（外痔核）	下方	通常は腫脹・不快感。急性血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）で強い痛み

内痔核のゴリガー分類

度	脱出
I度	出血しても脱出しない
II度	排便時に脱出するが自然還納reduction還納（reduction）reduction（還納）する
III度	用手還納reduction還納（reduction）reduction（還納）を要する
IV度	常時脱出し還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）

診断は視診inspection視診（inspection）inspection（視診）、直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）、肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）で行う。急性血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核）では痛みが発症後早期で強ければ血栓を含む切除を検討し、改善傾向なら鎮痛、温浴warm bath (hydrotherapy)温浴（warm bath (hydrotherapy)）warm bath (hydrotherapy)（温浴）、便通調整を行う。

治療

全例で食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、水分、排便時の過度ないきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）・長時間座位の回避を指導する。
I～II度と選択したIII度内痔核internal内痔核（internal）internal（内痔核）では輪ゴム結紮術rubber band ligation輪ゴム結紮術（rubber band ligation）rubber band ligation（輪ゴム結紮術）が最も有効な外来処置で、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）や赤外線凝固infrared coagulation赤外線凝固（infrared coagulation）infrared coagulation（赤外線凝固）も選択肢となる。
大きな外痔核external外痔核（external）external（外痔核）、内外痔核external外痔核（external）external（外痔核）併存、症候性III～IV度には結紮切除術hemorrhoidectomy結紮切除術（hemorrhoidectomy）hemorrhoidectomy（結紮切除術）を検討する。
ステープル式痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）固定術は外痔核external外痔核（external）external（外痔核）を治療できず再発・特有の重篤合併症があるため、第一選択として一律に用いない。

裂肛

肛門上皮の縦走裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）で、典型的には後方正中に生じる。排便による裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）、内括約筋攣縮internal sphincter spasm内括約筋攣縮（internal sphincter spasm）internal sphincter spasm（内括約筋攣縮）、局所虚血が悪循環をつくる。

flowchart TD
    A["硬便・排便時外傷"] --> B["肛門上皮の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laceration'>裂創</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal sphincter spasm'>内括約筋攣縮</span>"]
    C --> D["局所血流低下"]
    D --> E["治癒遅延・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic anal fissure'>慢性裂肛</span>"]
    E --> C

急性	慢性
多くは6週未満の表在性裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）	見張りいぼsentinel pile (skin tag)見張りいぼ（sentinel pile (skin tag)）sentinel pile (skin tag)（見張りいぼ）、肥大乳頭hypertrophied anal papilla肥大乳頭（hypertrophied anal papilla）hypertrophied anal papilla（肥大乳頭）、内括約筋線維の露出を伴う

正中から外れる多発裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）ではクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、感染症、悪性腫瘍、外傷を考える。診断は殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）を優しく開く視診inspection視診（inspection）inspection（視診）が中心で、強い痛みのある急性期に無理な指診digital examination指診（digital examination）digital examination（指診）・肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）を行わない。

治療

食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、便軟化、温浴warm bath (hydrotherapy)温浴（warm bath (hydrotherapy)）warm bath (hydrotherapy)（温浴）で排便時外傷を断つ。
慢性裂肛chronic anal fissure慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛）では局所ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）またはニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）が、硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）と同等の治癒効果で頭痛が少なく第一選択になりやすい。
ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射は局所薬不応例などで用いる。
側方内括約筋切開術lateral internal sphincterotomy側方内括約筋切開術（lateral internal sphincterotomy）lateral internal sphincterotomy（側方内括約筋切開術）は高い治癒率を持つが、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）長に合わせて切開し便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）リスクを下げる。既存失禁、括約筋損傷、産科損傷、IBD、既往肛門手術では括約筋温存法を優先する。

肛門周囲膿瘍と痔瘻

肛門腺anal gland肛門腺（anal gland）anal gland（肛門腺）の感染が膿瘍をつくり、排膿後に肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）と皮膚を結ぶ上皮化瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）が残ると痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）になる。クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）では穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）炎症が原因となり、薬物治療を含む多職種管理が必要である。

病態	主症状	評価	治療
肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）	急な持続痛、圧痛、発赤、腫脹。深部では外表所見に乏しい	通常は診察。深部・再発・複雑例、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）ではCT/MRI	速やかな切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）
痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）	間欠的な腫脹、排膿、皮膚刺激	外口external opening外口（external opening）external opening（外口）、括約筋機能、既往を評価。複雑例は骨盤MRIまたは肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）	括約筋を温存して瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）を処理

膿瘍に抗菌薬だけを投与して排膿を遅らせない。蜂窩織炎、全身感染徴候、免疫抑制がある場合は排膿に抗菌薬を追加する。排膿後は最大約半数で再膿瘍または痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）が明らかになるため経過観察する。

痔瘻のパークス分類と術式

型	括約筋との関係	原則
括約筋間	内外括約筋間を下行	低位low低位（low）low（低位）単純瘻なら瘻孔切開術fistulotomy瘻孔切開術（fistulotomy）fistulotomy（瘻孔切開術）
経括約筋transsphincteric経括約筋（transsphincteric）transsphincteric（経括約筋）	外括約筋を貫く	低位low低位（low）low（低位）は切開可能、高位high高位（high）high（高位）はシートンsetonシートン（seton）seton（シートン）等
括約筋上suprasphincteric括約筋上（suprasphincteric）suprasphincteric（括約筋上）	恥骨直腸筋puborectalis恥骨直腸筋（puborectalis）puborectalis（恥骨直腸筋）上方を回る	括約筋温存術sphincter-preserving surgery括約筋温存術（sphincter-preserving surgery）sphincter-preserving surgery（括約筋温存術）
括約筋外extrasphincteric括約筋外（extrasphincteric）extrasphincteric（括約筋外）	挙筋上から直腸外を通る	原因精査と専門的再建

高位high高位（high）high（高位）・複雑瘻ではドレナージシートンsetonシートン（seton）seton（シートン）、括約筋間瘻管結紮術ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT括約筋間瘻管結紮術（ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT）ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT（括約筋間瘻管結紮術）、前進皮弁advancement flap前進皮弁（advancement flap）advancement flap（前進皮弁）などを解剖と便禁制continence (continent)禁制（continence (continent)）continence (continent)（禁制）に応じて選ぶ。瘻孔プラグfistula plug瘻孔プラグ（fistula plug）fistula plug（瘻孔プラグ）は成績が一定せず万能ではない。

まとめ

痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）出血は無痛性、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）は排便関連の強い痛み、膿瘍は急性持続痛、痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）は反復排膿が手掛かりである。
痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）は便通調整から段階的に治療し、ステープル式固定術を一律の第一選択にしない。
慢性裂肛chronic anal fissure慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛）は局所カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）を優先し、括約筋切開sphincterotomy括約筋切開（sphincterotomy）sphincterotomy（括約筋切開）は失禁リスクを評価して行う。
膿瘍は速やかに排膿し、痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）は括約筋温存と再発制御の両方を目標にする。