Surgery · S-23

腹膜炎と消化管穿孔

Peritonitis and hollow viscus perforation

前提：病態: 虫垂・腹膜の病理腹部感染（腹膜炎・胆嚢炎・胆管炎）を起こす細菌
疾患: 腹膜炎・消化管穿孔
画像所見: 腹腔内遊離ガス

🧠 全体像：腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）は「腹腔内汚染と組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）」を知らせる赤信号である。蘇生・抗菌薬と並行して造影CTで原因を探し、穿孔・壊死・制御不能な感染源には時間を置かずソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）を行う。

腹膜炎の分類

型	機序	代表例
一次性	明らかな消化管穿孔なしに感染	肝硬変・腹水に伴う特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎）
二次性	消化管・胆道・膵などの穿孔、壊死、感染	穿孔性潰瘍、穿孔性虫垂炎、憩室穿孔perforated diverticulum憩室穿孔（perforated diverticulum）perforated diverticulum（憩室穿孔）、虚血性腸壊死
三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）	適切な治療後も感染が遷延・再発	重症・免疫抑制患者の持続性腹腔内感染intra-abdominal infection腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染）

化学性腹膜炎は胃酸、胆汁、膵液、尿などの漏出でも起こり、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）とともに細菌感染が加わる。

症候と診察

持続性で動作・咳嗽により増悪する腹痛、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）。
腸管麻痺intestinal paralysis腸管麻痺（intestinal paralysis）intestinal paralysis（腸管麻痺）による腸雑音低下・腹部膨満。
発熱、頻脈、低血圧、乏尿、意識変容は敗血症・ショックを示す。
横隔膜下刺激では肩への関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）を生じる。

高齢者、免疫抑制患者、妊婦では所見が乏しくても重症化し得る。鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）投与を診断確定まで不必要に遅らせない。

消化管穿孔

消化管壁gastrointestinal wall消化管壁（gastrointestinal wall）gastrointestinal wall（消化管壁）の全層破綻により、ガス・消化液・腸内容が腹腔へ漏れる。原因には消化性潰瘍、虫垂炎、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、癌、IBD、腸閉塞・虚血、外傷、内視鏡などの医原性損傷がある。

診断

血算、電解質、腎肝機能、凝固、乳酸、血液ガス、血液培養、交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）を採取する。
安定例では静注造影CTが穿孔部位、遊離ガス・液体、膿瘍、原因病変、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）を最もよく評価する。
立位胸腹部単純X線upright chest and abdominal radiograph立位胸腹部単純X線（upright chest and abdominal radiograph）upright chest and abdominal radiograph（立位胸腹部単純X線）の横隔膜下遊離ガスは有用だが、陰性でも穿孔を除外できない。
不安定でCT移動が危険なら、ベッドサイド超音波bedside ultrasonographyベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波）で遊離液などを確認しつつ蘇生と手術判断を進める。

初期対応とソースコントロール

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute abdomen'>急性腹症</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>"] --> B["ABC・太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・採血・乳酸"]
    B --> C["晶質液を反応性に投与・酸素・尿量監視"]
    C --> D["腸内グラム陰性菌と嫌気性菌を覆う抗菌薬"]
    D --> E["安定例：静注造影CT"]
    E --> F["穿孔・壊死・汚染源を同定"]
    F --> G["内視鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>・手術から最短の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>ソースコントロール</span>"]
    G --> H["洗浄、穿孔閉鎖、壊死腸管切除、必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stoma'>ストーマ</span>"]

絶飲食とし、嘔吐・上部閉塞・著明な膨満では胃管減圧を行う。全例への定型的routine定型的（routine）routine（定型的）な胃管留置は不要である。
抗菌薬は市中・院内発症、直近の抗菌薬、耐性菌リスク、腎機能、感染源に合わせる。培養後に狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。
明らかな汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）、自由穿孔、壊死腸管、制御不能な敗血症では緊急手術を遅らせない。
限局膿瘍で生理学的に安定していれば、経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）と抗菌薬が選択肢となる。

手術の考え方

原因	代表的なソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）
穿孔性胃十二指腸Gastroduodenal胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸）潰瘍	単純閉鎖と大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）被覆を中心に、原因・欠損径で個別化
穿孔性虫垂炎	虫垂切除appendectomy虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除）と必要な膿瘍処置
憩室穿孔perforated diverticulum憩室穿孔（perforated diverticulum）perforated diverticulum（憩室穿孔）	洗浄、一次切除吻合primary resection and anastomosis一次切除吻合（primary resection and anastomosis）primary resection and anastomosis（一次切除吻合）±保護ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）、Hartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）などを生理状態・汚染・併存症で選択
虚血性腸壊死	血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）可能性を評価し、非生存腸管を切除。疑わしい腸管は二期的two-stage二期的（two-stage）two-stage（二期的）再評価

⚠️ 穿孔性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）を一律にHartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）とするのは古い整理である。循環が保たれた選択例では一次切除吻合primary resection and anastomosis一次切除吻合（primary resection and anastomosis）primary resection and anastomosis（一次切除吻合）も検討し、ショック・高度汚染・脆弱性が強ければ安全な段階手術を選ぶ。

まとめ

腹膜炎は一次・二次・三次tertiary三次（tertiary）tertiary（三次）に分類し、二次性では感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）が治療の中心である。
CT陰性前提の単純X線ではなく、安定例では静注造影CTで穿孔・虚血・膿瘍を評価する。
蘇生、抗菌薬、ソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）は直列serial (organ architecture, vs. parallel)直列（serial (organ architecture, vs. parallel)）serial (organ architecture, vs. parallel)（直列）ではなく並行して進める。
術式は原因だけでなくショック、汚染、腸管生存性、患者の脆弱性に合わせる。