Surgery · S-24

麻痺性イレウスと機械的腸閉塞

Ileus and intestinal obstruction

前提：病態: 結腸憩室症／腸閉塞
疾患: イレウス・腸閉塞

🧠 全体像：「イレウス」は本来、機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）のない腸管運動停止を指す。機械的腸閉塞とは別物であり、最大の分岐は絞扼・虚血・穿孔があるかどうかである。

病型

特徴	麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）	機械的腸閉塞
本態	蠕動の機能的停止	内腔の物理的閉塞
主因	術後、腹膜炎、低K血症、オピオイド・抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）、後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）	癒着、ヘルニア、腫瘍、捻転、腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）狭窄
痛み	持続性の軽いびまん痛	疝痛性。絞扼では持続痛へ変化
腸雑音	低下・消失	早期は亢進・金属音、進行すると低下
単純X線	小腸・大腸がびまん性に拡張し直腸までガス	閉塞口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）拡張、鏡面像air-fluid level鏡面像（air-fluid level）air-fluid level（鏡面像）、遠位腸管虚脱
CT	明確な移行点transition point移行点（transition point）transition point（移行点）なし	移行点transition point移行点（transition point）transition point（移行点）と原因を示す

腹部膨満、悪心・嘔吐、排便・排ガス停止absence of flatus排ガス停止（absence of flatus）absence of flatus（排ガス停止）、鼓音tympany鼓音（tympany）tympany（鼓音）を認める。近位小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）は早期から胆汁性嘔吐が強く、遠位閉塞は膨満が目立つ。便臭性嘔吐は長時間の遠位閉塞を示唆する。

評価

絞扼・虚血の危険徴候

持続性または急速に増悪する痛み、腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）。
発熱、頻脈、低血圧、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、代謝性アシドーシス、乳酸上昇。
CTで閉鎖係蹄closed loop obstruction閉鎖係蹄（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄）、腸壁造影低下、腸間膜浮腫・渦巻whirl / whorl渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻）き、腹水、腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）、門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス）。

乳酸が正常でも早期虚血を除外できない。直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で腫瘤・血液を確認し、鼠径・大腿・腹壁のヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門）を必ず診察する。

検査

造影CTは閉塞部位・原因、移行点transition point移行点（transition point）transition point（移行点）、腸管生存性を評価する中心検査である。単純X線は迅速だが、原因・絞扼評価は不十分である。血算、電解質、腎機能、CRP、乳酸、血液ガスを確認し、嘔吐・第三腔third space第三腔（third space）third space（第三腔）喪失による脱水とK・Mg異常を補正する。

治療

flowchart TD
    A["膨満・嘔吐・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absence of flatus'>排ガス停止</span>"] --> B["絶飲食、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、晶質液、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte correction'>電解質補正</span>"]
    B --> C["造影CTと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hernial gate'>ヘルニア門</span>診察"]
    C --> D{"腹膜炎・絞扼・虚血・穿孔"}
    D -->|"あり"| E["緊急手術と抗菌薬"]
    D -->|"なし"| F{"麻痺性か機械的か"}
    F -->|"麻痺性"| G["原因治療、オピオイド削減、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>"]
    F -->|"単純癒着性閉塞"| H["選択例で非手術管理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water-soluble contrast'>水溶性造影</span>剤評価"]
    H --> I{"改善または結腸到達"}
    I -->|"あり"| J["段階的に経口再開"]
    I -->|"なし・悪化"| E

麻痺性イレウス

原因感染・電解質異常を治療し、オピオイド・抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）を減量する。
嘔吐・高度膨満では胃管減圧を行うが、無症候の全例に定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に留置しない。
早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、適切な鎮痛、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）回避、選択例のチューインガムなど回復促進策を行う。

機械的腸閉塞

絶飲食、輸液、電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、必要時胃管減圧を開始する。
腹膜炎、絞扼、虚血、穿孔、閉鎖係蹄closed loop obstruction閉鎖係蹄（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄）、嵌頓ヘルニアcomplicated/incarcerated嵌頓ヘルニア（complicated/incarcerated）complicated/incarcerated（嵌頓ヘルニア）は緊急手術適応である。
単純癒着性小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）で危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）がなければ、厳密な観察下で非手術管理を試みる。水溶性造影water-soluble contrast水溶性造影（water-soluble contrast）water-soluble contrast（水溶性造影）剤が24時間以内に結腸へ到達するかは改善予測に役立つ。
改善しない完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）、臨床悪化、原因が腫瘍・捻転など自然解除しにくい場合は手術する。

手術では癒着剥離、ヘルニア修復、捻転解除、腫瘍切除、非生存腸管切除を原因に応じて行う。

まとめ

麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）は運動停止、機械的腸閉塞は物理的閉塞である。
病型診断より先に絞扼・虚血・穿孔を拾い上げる。
造影CTで移行点transition point移行点（transition point）transition point（移行点）と生存性を評価し、危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）があれば緊急手術へ進む。
危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）のない単純癒着性小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）では、観察下の非手術管理が可能である。