妊娠に合併する外科疾患（虫垂炎・腸閉塞・胆石症）

🧠 全体像：妊娠中の急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）は、妊娠による症状・解剖変化のため診断が遅れやすい。医学的に必要な手術は妊娠時期を理由に延期せず、超音波、MRI、必要時CTを用いて、母体安定化・外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）・胎児評価・血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）を多職種で進める。

妊婦の非産科手術：基本原則

• 妊娠中でも、医学的に必要な手術を妊娠三半期にかかわらず拒否・延期しない。延期で母体病態が悪化すれば胎児も危険となる。
• 完全な待機elective待機（elective）elective（待機）手術は産後へ延期する。
• 産科、外科、麻酔科、新生児科で、妊娠週数、胎児生存可能viable生存可能（viable）viable（生存可能）性、早産・出血リスクを共有する。
• 標準濃度・通常時間で用いる現在の麻酔薬に、ヒトで明確な催奇形性は示されていない。
• 左方偏位、十分な酸素化・換気・血圧維持、誤嚥対策、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）予防を行う。
• 胎児心拍モニタリングは週数、手術部位、緊急帝王切開が可能かを踏まえて個別化する。

画像診断

flowchart TD
    A["妊婦の急性腹痛"] --> B["母体蘇生・産科疾患を並行評価"]
    B --> C["超音波"]
    C --> D{"診断できたか"}
    D -->|"いいえ・安定"| E["造影なしMRIを検討"]
    D -->|"いいえ・緊急"| F["必要なCT・X線を遅らせない"]
    E --> G["診断に基づく治療"]
    F --> G
    D -->|"はい"| G

超音波は第一選択となることが多く、MRIは電離放射線ionizing radiation電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線）を使わない。CTや単純X線も、重大な母体疾患の診断に必要なら胎児被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）を最小化して実施し、検査を一律に避けない。

急性虫垂炎

症状と診断

• 右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）痛が最も多いが、子宮増大で圧痛位置が変化することがある。
• 悪心・嘔吐、食欲低下、発熱、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）を確認する。妊娠の生理的白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）だけで診断しない。
• 鑑別：子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）、卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）、腎盂腎炎、尿管結石、胎盤早期剥離、早産、胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）。
• 超音波で不明ならMRI、緊急性が高くMRIが利用できなければCTを用いる。

治療

• 診断後は抗菌薬と虫垂切除appendectomy虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除）を速やかに行う。抗菌薬だけの保存治療を妊婦の標準としない。
• 妊娠時期と熟練度に応じ腹腔鏡手術laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）を安全に実施できる。
• 穿孔・腹膜炎は早産・胎児死亡リスクを高めるため、診断の遅れを避ける。

胆石症・急性胆嚢炎

妊娠ではエストロゲンによる胆汁コレステロール飽和と黄体ホルモンによる胆嚢運動低下から胆石が生じやすい。

急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）を妊娠中ずっと保存的に管理すると再発・入院を繰り返すことがある。適応があれば妊娠中でも腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）を行う。ERCPでは遮蔽shield遮蔽（shield）shield（遮蔽）と透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）時間短縮を図る。

腸閉塞

原因と診断

• 最も多い原因は術後癒着posterior synechiae後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（後癒着）で、ほかに軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）、ヘルニア、腫瘍、腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）がある。
• 疝痛性腹痛colicky abdominal pain疝痛性腹痛（colicky abdominal pain）colicky abdominal pain（疝痛性腹痛）、嘔吐、腹部膨満、排便・排ガス停止absence of flatus排ガス停止（absence of flatus）absence of flatus（排ガス停止）が典型だが、妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）は所見が分かりにくい。
• 電解質、乳酸、炎症、腎機能を評価し、超音波、MRI、必要時CT・腹部X線で閉塞部位と虚血を確認する。

治療

• 絶食、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）減圧、等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）、電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、尿量測定を開始する。
• 腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、絞扼・虚血、穿孔、閉鎖ループclosed loop obstruction閉鎖ループ（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖ループ）、臨床悪化があれば直ちに手術する。
• 単純癒着性閉塞の安定例では厳密に保存的管理conservative management保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理）できるが、「48〜96時間待つ」という固定時間で手術を遅らせない。

周術期チェック

まとめ

• 必要な手術は妊娠時期を理由に遅らせず、待機elective待機（elective）elective（待機）手術だけを産後へ延期する。
• 超音波・MRIを優先するが、緊急診断に必要なCT・X線を一律に避けない。
• 虫垂炎は迅速な切除、急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）は早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）、腸閉塞は虚血・腹膜炎があれば即時手術が原則である。