Obstetrics · 48
母乳育児
Breastfeeding
🧠 全体像：母乳産生はプロラクチン、射乳はオキシトシンが担い、頻回で有効な乳汁除去が分泌を維持する。母児が安定していれば出生後1時間以内に開始し、生後約6か月は完全母乳、補完食complementary food補完食（complementary food）complementary food（補完食）開始後も2歳以降まで本人たちが望む間継続できるよう支援する。
妊娠中の乳房変化
- エストロゲンと黄体ホルモンにより乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）・小葉腺房が発達し、乳房と乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）が大きくなり色素が増える。
- モントゴメリー腺Montgomery glandsモントゴメリー腺（Montgomery glands）Montgomery glands（モントゴメリー腺）は乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）の皮脂腺sebaceous gland皮脂腺（sebaceous gland）sebaceous gland（皮脂腺）で、乳頭・乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）を保護する分泌物を出す。
- 妊娠中に初乳colostrum初乳（colostrum）colostrum（初乳）が少量漏れることがあるが、乳汁量や産後の授乳可否を予測する所見ではない。
乳房発達と乳汁分泌
| ホルモン | 主な作用 |
|---|---|
| エストロゲン | 乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）増殖 |
| 黄体ホルモン | 小葉・腺房発達。妊娠中は大量の乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）を抑える |
| プロラクチン | 乳腺上皮で乳汁を合成 |
| オキシトシン | 筋上皮細胞myoepithelial cells筋上皮細胞（myoepithelial cells）myoepithelial cells（筋上皮細胞）を収縮させ射乳反射milk ejection reflex射乳反射（milk ejection reflex）milk ejection reflex（射乳反射）を起こす |
| ヒト胎盤性ラクトゲンhuman placental lactogen (hPL)ヒト胎盤性ラクトゲン（human placental lactogen (hPL)）human placental lactogen (hPL)（ヒト胎盤性ラクトゲン） | 妊娠中の乳腺発達を補助 |
flowchart TD
A["胎盤娩出"] --> B["エストロゲン・黄体ホルモン急減"]
B --> C["プロラクチンによる乳汁産生"]
D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sucking (sucking reflex)'>吸啜</span>・搾乳"] --> E["プロラクチン分泌"]
D --> F["オキシトシン分泌"]
E --> G["次回授乳の乳汁産生"]
F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='milk ejection reflex'>射乳反射</span>"]
H --> I["乳汁除去"]
I --> D母乳の段階
| 種類 | 時期の目安 | 特徴 |
|---|---|---|
| 初乳colostrum初乳（colostrum）colostrum（初乳） | 妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）〜産後数日 | 少量で蛋白・分泌型IgAsecretory IgA分泌型IgA（secretory IgA）secretory IgA（分泌型IgA）・白血球が豊富 |
| 移行乳transitional milk移行乳（transitional milk）transitional milk（移行乳） | 産後数日〜約2週 | 乳量が増え、組成が急速に変化 |
| 成熟乳mature milk成熟乳（mature milk）mature milk（成熟乳） | その後 | 前乳・後乳を含め、1回の授乳中にも脂肪濃度が変化 |
母乳には脂質、乳糖、蛋白、オリゴ糖oligosaccharideオリゴ糖（oligosaccharide）oligosaccharide（オリゴ糖）、免疫因子、酵素などが含まれる。完全母乳児には地域標準に従いビタミンD補充を行う。
成熟乳のおおよその組成
| 成分 | 100 mL当たりの目安 | 学習ポイント |
|---|---|---|
| エネルギー | 約65〜70 kcal | 授乳時期・授乳中の前半と後半で変動する |
| 乳糖 | 約7 g | 主な炭水化物で、脳発達と腸内環境を支える |
| 脂質 | 約4 g | 最も変動が大きく、必須脂肪酸essential fatty acid必須脂肪酸（essential fatty acid）essential fatty acid（必須脂肪酸）を供給する |
| 蛋白 | 約1 g | 消化しやすく、ラクトフェリンlactoferrinラクトフェリン（lactoferrin）lactoferrin（ラクトフェリン）・免疫関連蛋白を含む |
分泌型IgAsecretory IgA分泌型IgA（secretory IgA）secretory IgA（分泌型IgA）、白血球、ラクトフェリンlactoferrinラクトフェリン（lactoferrin）lactoferrin（ラクトフェリン）、リゾチームlysozymeリゾチーム（lysozyme）lysozyme（リゾチーム）、ヒト母乳オリゴ糖human milk oligosaccharides (HMO)ヒト母乳オリゴ糖（human milk oligosaccharides (HMO)）human milk oligosaccharides (HMO)（ヒト母乳オリゴ糖）は腸管への病原体付着や感染を抑える。組成は固定値ではなく、在胎週数、産後日数、1回の授乳内でも変化する。
授乳の開始と継続
- 母児が安定していれば、出生後1時間以内に皮膚接触skin-to-skin contact皮膚接触（skin-to-skin contact）skin-to-skin contact（皮膚接触）と授乳を開始する。
- 時計で厳密に間隔を固定せず、空腹の早期徴候に応じて1日8〜12回程度授乳する。夜間も長時間空けない。
- 口を大きく開き、乳頭だけでなく乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）を深く含ませる。頬が丸く、嚥下音があり、強い乳頭痛が続かないことを確認する。
- 医学的適応がなければ、母乳分泌確立前の一律の補足や母児分離を避ける。
- 早産、口唇口蓋裂cleft lip and palate口唇口蓋裂（cleft lip and palate）cleft lip and palate（口唇口蓋裂）、低緊張、心疾患などでは、直接授乳、搾母乳、カップ・補助器具を組み合わせる。
十分に飲めている指標
- 体重変化が期待範囲にあり、その後増加へ転じる
- 日齢postnatal age in days日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢）に応じて尿・便回数が増える
- 授乳中に規則的な吸啜sucking (sucking reflex)吸啜（sucking (sucking reflex)）sucking (sucking reflex)（吸啜）と嚥下がある
- 授乳後に乳房が軟らかくなり、児が落ち着く
過度の体重減少、尿が少ない、持続する黄疸、傾眠・哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、乳頭損傷は、授乳技術と児の疾患を早急に評価する。
母児への利点
| 乳児 | 母体 |
|---|---|
| 胃腸炎・呼吸器感染・中耳炎リスク低下、早産児の壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）リスク低下 | 産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）の減少、乳癌・卵巣癌・2型糖尿病リスク低下 |
| 消化しやすく、発達に必要な脂肪酸と免疫成分を供給 | 利便性と母児相互作用を支援 |
授乳を避ける・一時中断する主な状況
完全な禁忌は少なく、母乳そのものを与えられない場合と直接授乳・接触だけを避ける場合を分ける。
| 状況 | 対応 |
|---|---|
| 児の古典的ガラクトース血症classic galactosemia古典的ガラクトース血症（classic galactosemia）classic galactosemia（古典的ガラクトース血症） | 母乳を与えず、専用栄養を用いる |
| 母体HTLV-1/2感染 | 地域指針に従い母乳を避ける |
| HIV感染 | 国の安全な代替栄養、抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法）、ウイルス抑制状況に基づき共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）。地域で推奨が異なる |
| コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・PCPなど活動性違法薬物使用 | 曝露中は母乳を避け、依存症治療へ。安定したメサドンmethadoneメサドン（methadone）methadone（メサドン）／ブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）治療は授乳を支援できる |
| 未治療の活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） | 感染性が低下するまで直接接触を避けるが、適切に扱った搾母乳は多くの場合与えられる |
| 乳房の活動性単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）病変 | 患側からの授乳・搾母乳を避け、病変を覆えば健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）は可能 |
| 放射性医薬品radiopharmaceutical放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品）・一部薬剤 | 半減期・乳汁移行に応じ一時中断。LactMedなどで個別確認 |
一般的な発熱、乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）、B型・C型肝炎、産後うつ病は一律の禁忌ではない。産後精神病postpartum psychosis産後精神病（postpartum psychosis）postpartum psychosis（産後精神病）では母児の安全確保と監督が必要だが、母乳自体の可否は薬剤と臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）から個別に判断する。
乳房トラブル
- 乳汁うっ滞milk stasis乳汁うっ滞（milk stasis）milk stasis（乳汁うっ滞）：頻回授乳、適切なラッチ、冷罨法cold pack冷罨法（cold pack）cold pack（冷罨法）、鎮痛を用いる。強いマッサージで組織を傷めない。
- 乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）：授乳・搾乳を無理なく継続し、抗炎症、必要時抗菌薬を行う。膿瘍を疑えば超音波とドレナージ。
- 乳頭亀裂nipple fissure乳頭亀裂（nipple fissure）nipple fissure（乳頭亀裂）：ラッチ不良、舌小帯、カンジダと決めつけず、位置・吸啜sucking (sucking reflex)吸啜（sucking (sucking reflex)）sucking (sucking reflex)（吸啜）を直接観察する。
まとめ
- プロラクチンが乳汁産生、オキシトシンが射乳を担い、有効な乳汁除去が供給を維持する。
- 出生後1時間以内に開始し、完全母乳約6か月、補完食complementary food補完食（complementary food）complementary food（補完食）とともに2歳以降まで継続を支援する。
- 授乳禁忌は少なく、母乳不可・直接接触不可・一時中断を区別して個別判断する。