Forensic Medicine · 09
呼吸器・消化器疾患による突然死
Sudden death of respiratory and gastrointestinal disorders
🧠 全体像：突然死は「症状発現から24時間以内に、健康にみえた人が非暴力的natural非暴力的（natural）natural（非暴力的）に急死する」という臨床像を指す。剖検所見は「絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な解剖学的死因がある」「慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な病変はあるが発症のタイミングは説明できない」「肉眼的に死因が見つからない」の3パターンに分かれ、消化・自律神経の一過性の変化や睡眠時無呼吸などの誘因が、基礎にある血管性病変vascular lesion血管性病変（vascular lesion）vascular lesion（血管性病変）の上に重なって死を引き起こすと考える。
突然死の定義
- 非暴力的natural非暴力的（natural）natural（非暴力的）な死亡で、急速かつ一般に予期せず発生する
- 症状発現から24時間以内の死亡
- 明らかな外因の関与がない
- それまで健康にみえていた人に発生する
剖検所見による分類
| 分類 | 特徴 |
|---|---|
| 絶対的解剖学的死因absolute anatomical cause絶対的解剖学的死因（absolute anatomical cause）absolute anatomical cause（絶対的解剖学的死因） | 生命と両立し得ない解剖学的変化が死因そのものである |
| 相対的に重度の病理学的変化relatively severe pathological changes病理学的変化（relatively severe pathological changes）relatively severe pathological changes（病理学的変化） | 慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）背景を持つ形態学的変化があり、剖検は死因の良い手掛かりになるが、なぜその時点で死亡したかまでは説明できない。組織学・毒物学・細菌学的検査や、感受性・誘因の探索が必要 |
| 形態学的異常なし（negative morphological findings） | 解剖で死因が判明せず、追加検査が必要。常に注意を要する所見だが、不整脈のように形態学的痕跡を残さない病態もある点に留意する |
突然死の誘因
突然死は基礎疾患に加えて、何らかの誘因が引き金となって生じることが多い。
機会的誘因
| カテゴリ | 内容 |
|---|---|
| 消化 | 消化管への血液貯留と末梢循環血液量の低下、循環への負荷／満腹の胃による胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）容物の機械的圧迫／迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）の遷延による心停止／胃の拡張が冠動脈を収縮させる（gastro-cardial reflex） |
| 交感神経系sympathetic nervous system交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系）の亢進 | 身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、便秘、性的興奮、気象の変化、心理的ストレス・驚愕startle (response)驚愕（startle (response)）startle (response)（驚愕） |
持続的誘因
- 睡眠時無呼吸：無呼吸が徐脈と低酸素血症を招き、不整脈につながる
- 季節差：11月〜3月（冬季）に、55〜60歳の男性で多い
💡 誘因はいずれも単独では致死的でないことが多いが、基礎に潜在する心血管系cardiovascular心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系）の脆弱性（冠動脈疾患など）に重なることで、致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）や急性循環不全の引き金になると理解する。
呼吸器系の突然死
呼吸器領域における突然死の主因は血管性である。
| 原因 | 機序・特徴 |
|---|---|
| 肺塞栓症 | 最も頻度が高く、かつ臨床的に最も見逃されやすい死因。塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）は多くが下肢・骨盤深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）。不動、臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）、手術、長時間のフライトが誘因 |
| 大型血栓塞栓saddle embolism大型血栓塞栓（saddle embolism）saddle embolism（大型血栓塞栓） | 肺動脈起始部を閉塞し、急性肺性心acute cor pulmonale急性肺性心（acute cor pulmonale）acute cor pulmonale（急性肺性心）による重度の急性右心不全を機械的に引き起こす |
| 小型血栓塞栓 | 末梢肺血管に詰まり、肺機能障害・心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）・心停止に至る |
| 大葉性肺炎lobar pneumonia大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎）・広範な癒合性confluent癒合性（confluent）confluent（癒合性）気管支肺炎Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎） | 低酸素血症とエンドトキシンendotoxinエンドトキシン（endotoxin）endotoxin（エンドトキシン）による心機能抑制の組み合わせで死亡 |
| 喘息 | アレルゲン誘発、気道閉塞、換気血流不均衡V/Q mismatch換気血流不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流不均衡）、肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）上昇、右室収縮期過負荷overload過負荷（overload）overload（過負荷）、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）増大 |
| 大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血） | 空洞形成cavitation空洞形成（cavitation）cavitation（空洞形成）性肺結核や浸潤性腫瘍から生じる |
| 気胸 | 特発性自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）、新生児の自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸） |
| 原発性肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） | — |
| 喉頭蓋炎epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎） | 細菌性、熱傷性、鈍的外傷blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷）性の病因がある |
肺塞栓症の素因：外科手術・外傷後の不動、経口避妊薬の使用、喫煙、転移性癌の既往、血液凝固異常
消化器系の突然死（血管性の機序）
| 原因 | 特徴 |
|---|---|
| 胃・十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）または食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）からの高度出血 | 短時間で致死的になり得る。軽度の出血であれば救急的な内科的・外科的介入で対応可能なこともある |
| 腸間膜血栓症・塞栓症 | 腸管梗塞を引き起こす。未診断のまま経過すると「急速だが突然ではない」死に至る |
| 絞扼性ヘルニアstrangulated hernia絞扼性ヘルニア（strangulated hernia）strangulated hernia（絞扼性ヘルニア）や癒着に伴う腸捻転Volvulus腸捻転（Volvulus）Volvulus（腸捻転）による腸閉塞 | 腸管梗塞を来し急速に致死的となり得る |
| 腹膜炎 | 消化性潰瘍・憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）・腫瘍の穿孔に続発し、未治療であれば急速に致死的となる |
その他の原因
まとめ
- 突然死は「症状発現から24時間以内・非暴力的natural非暴力的（natural）natural（非暴力的）・予期せぬ死」と定義され、剖検所見は絶対的解剖学的死因absolute anatomical cause絶対的解剖学的死因（absolute anatomical cause）absolute anatomical cause（絶対的解剖学的死因）／慢性病変あり／形態学的異常なしの3型に分類される。
- 消化に伴う血液分布の変化や交感神経の亢進、睡眠時無呼吸、季節性などの誘因が、基礎にある病変の上に重なって突然死を引き起こす。
- 呼吸器系respiratory system呼吸器系（respiratory system）respiratory system（呼吸器系）では肺塞栓症が最も頻度が高く見逃されやすい死因であり、消化器系gastrointestinal消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系）では潰瘍出血・腸間膜血栓症・腸閉塞・腹膜炎などいずれも血管性の機序で急速な死に至る。