Internal Medicine · L-44

胃食道逆流症・嚥下障害の鑑別

GERD and Differential Diagnosis of Dysphagia

前提：病態: 食道の病理
前提：正常: 消化管の運動機能とその調節
症状: 嚥下障害嚥下痛
画像所見: コークスクリュー食道
スコア: Los Angeles分類

🧠 全体像：胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）は逆流が煩わしい症状または合併症を生じる状態である。嚥下障害は警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状で、口腔咽頭性か食道性か、固形食だけか液体もかを聞き分け、内視鏡・造影・内圧検査を選ぶ。

GERD

一過性下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋）弛緩、裂孔ヘルニアhiatal hernia裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（裂孔ヘルニア）、腹圧上昇、食道クリアランスesophageal clearance食道クリアランス（esophageal clearance）esophageal clearance（食道クリアランス）低下などが関与する。典型症状は胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）と酸逆流で、食後・臥位で悪化する。慢性咳嗽、嗄声、咽喉頭pharynx and larynx咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭）症状は非特異的で、GERD以外の原因も先に評価する。H. pyloriはGERDの一般的な直接原因とはみなさない。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heartburn'>胸やけ</span>・酸逆流"] --> B{"嚥下障害・出血・体重減少・貧血など"}
    B -->|"あり"| C["上部内視鏡を優先"]
    B -->|"なし"| D["8週程度のPPI試験"]
    D --> E{"反応良好"}
    E -->|"はい"| F["最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>へ調整"]
    E -->|"いいえ"| G["服薬法・別診断を確認"]
    G --> H["内視鏡±逆流モニタリング"]
    H --> I["未証明GERD：原則PPI offでpH検査"]
    H --> J["証明済みGERDの難治症状：PPI onでpH<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impedance'>インピーダンス</span>"]

警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状、バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）リスク、難治例では上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）を行う。内視鏡が正常でもGERDを否定できず、確定が必要なら携帯型pH検査またはpHインピーダンスモニタリングambulatory pH/impedance monitoringインピーダンスモニタリング（ambulatory pH/impedance monitoring）ambulatory pH/impedance monitoring（インピーダンスモニタリング）を用いる。バリウムbarium (contrast)バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム）検査はGERD単独の診断目的には用いず、狭窄・解剖・嚥下機能評価に使う。内圧検査はGERDを直接診断せず、運動障害評価や逆流防止手術antireflux surgery逆流防止手術（antireflux surgery）antireflux surgery（逆流防止手術）前に行う。

治療

過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満では減量し、就寝前2〜3時間の食事を避け、夜間症状では頭側挙上を行う。個人で再現性のある誘発食品・喫煙を調整する。
PPIは通常食前30〜60分に服用し、症状・食道炎に応じ8週程度使用する。反応不十分ならアドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、時刻、診断を見直してから増量・変更する。
長期治療は重症びらん性食道炎erosive esophagitisびらん性食道炎（erosive esophagitis）erosive esophagitis（びらん性食道炎）、バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）など適応を明確にし、最小有効量effective dose有効量（effective dose）effective dose（有効量）とする。
客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に逆流が確認され、内科治療を望まない／不十分な選択例では噴門形成術fundoplication噴門形成術（fundoplication）fundoplication（噴門形成術）、磁気括約筋増強術magnetic sphincter augmentation磁気括約筋増強術（magnetic sphincter augmentation）magnetic sphincter augmentation（磁気括約筋増強術）などを専門評価する。

合併症にはびらん性食道炎erosive esophagitisびらん性食道炎（erosive esophagitis）erosive esophagitis（びらん性食道炎）、出血、消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）、バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）、腺癌がある。

嚥下障害の鑑別

特徴	口腔咽頭性	食道性
訴え	飲み込み開始困難、鼻への逆流、むせ、湿性嗄声wet hoarseness湿性嗄声（wet hoarseness）wet hoarseness（湿性嗄声）	飲み込めるが胸・頸部でつかえる
出現時期	嚥下直後	嚥下数秒後
主な原因	脳卒中、Parkinson病、ALS、重症筋無力症、筋疾患、Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）、頭頸部腫瘍head and neck tumor頭頸部腫瘍（head and neck tumor）head and neck tumor（頭頸部腫瘍）	狭窄・癌・食道輪esophageal ring食道輪（esophageal ring）esophageal ring（食道輪）・好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、攣縮、強皮症
危険	誤嚥、肺炎、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）	食物栓塞food bolus impaction食物栓塞（food bolus impaction）food bolus impaction（食物栓塞）、癌、穿孔

原因を運動障害と構造異常に分ける

部位	運動・神経筋性	構造性・閉塞性
口腔咽頭	脳卒中、Parkinson病、神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性）、脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）・外傷、脳性麻痺cerebral palsy脳性麻痺（cerebral palsy）cerebral palsy（脳性麻痺）、Guillain–Barré、重症筋無力症、筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）、炎症性筋障害、強皮症	頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）、Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）、頸部手術後、放射線・薬物性粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、感染、骨棘、深頸部病変、輪状咽頭筋障害cricopharyngeal dysfunction輪状咽頭筋障害（cricopharyngeal dysfunction）cricopharyngeal dysfunction（輪状咽頭筋障害）
食道	アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、食道攣縮esophageal spasm食道攣縮（esophageal spasm）esophageal spasm（食道攣縮）・過収縮性食道hypercontractile esophagus過収縮性食道（hypercontractile esophagus）hypercontractile esophagus（過収縮性食道）疾患、強皮症などの運動低下	食物ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）、消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）、好酸球性・感染性・薬剤性食道炎drug-induced esophagitis薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎）、食道ウェブesophageal web食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ）、Schatzki輪Schatzki ringSchatzki輪（Schatzki ring）Schatzki ring（Schatzki輪）、憩室、食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）
食道外圧迫	―	甲状腺腫、縦隔腫瘤mediastinal mass縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤）・リンパ節、左房拡大left atrial enlargement左房拡大（left atrial enlargement）left atrial enlargement（左房拡大）、血管輪vascular ring血管輪（vascular ring）vascular ring（血管輪）・迷入鎖骨下動脈による嚥下障害dysphagia lusoria迷入鎖骨下動脈による嚥下障害（dysphagia lusoria）dysphagia lusoria（迷入鎖骨下動脈による嚥下障害）、食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）

固形食のみで始まり進行するなら機械的狭窄、固形・液体の両方が初期から困難なら運動障害を示唆する。急速進行、体重減少、貧血、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、出血、高齢発症、食物完全栓塞は緊急／早期評価を要する。唾液も飲み込めない完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）は緊急内視鏡の適応である。

口腔咽頭性は嚥下内視鏡fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing嚥下内視鏡（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing）fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing（嚥下内視鏡）または嚥下造影videofluoroscopic swallowing study (VFSS)嚥下造影（videofluoroscopic swallowing study (VFSS)）videofluoroscopic swallowing study (VFSS)（嚥下造影）検査で誤嚥と安全な食形態を評価する。食道性は上部内視鏡と生検を第一にし、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）は粘膜が正常に見えても生検する。高度食道狭窄esophageal stricture食道狭窄（esophageal stricture）esophageal stricture（食道狭窄）やZenker、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）疑いでは食道造影esophagram食道造影（esophagram）esophagram（食道造影）検査が補完し、構造病変がなければ高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）内圧検査を行う。

まとめ

典型GERDで警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状がなければ適切なPPI試験、警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状があれば内視鏡を優先する。
嚥下開始時のむせは口腔咽頭性、嚥下後のつかえは食道性を示唆する。
固形のみか液体もか、進行性かを確認し、内視鏡・造影・内圧検査を順序立てsequencing (task ordering)順序立て（sequencing (task ordering)）sequencing (task ordering)（順序立て）て使う。