Internal Medicine · L-43

多尿・多飲の鑑別

Differential Diagnosis of Polyuria and Polydipsia

前提：正常: 腎における尿の濃縮と希釈体液量と細胞外液浸透圧の調節
検査値: 高ナトリウム血症低ナトリウム血症

🧠 全体像：多尿は頻尿ではなく24時間尿量増加で、まず実測して確認する。尿浸透圧により溶質利尿solute diuresis溶質利尿（solute diuresis）solute diuresis（溶質利尿）と水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿）を分け、後者ではアルギニンバソプレシン欠乏arginine vasopressin deficiencyアルギニンバソプレシン欠乏（arginine vasopressin deficiency）arginine vasopressin deficiency（アルギニンバソプレシン欠乏）、腎性抵抗性、一次性多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）を安全な負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）で鑑別する。

定義と初期確認

成人では一般に尿量>3 L/日または>50 mL/kg/日を多尿とする。頻尿、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）は1回量が少なくても生じるため、24時間尿量または排尿日誌bladder diary排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌）で区別する。多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）は口渇または行動による過剰飲水で、多尿の原因にも結果にもなる。

病歴では発症時期、夜間飲水・排尿、口渇、体重変化、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）・手術、妊娠、腎疾患、精神疾患、家族歴を確認する。利尿薬、SGLT2阻害薬、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、demeclocycline、高Caを来す薬、経管栄養tube feeding (enteral feeding)経管栄養（tube feeding (enteral feeding)）tube feeding (enteral feeding)（経管栄養）を含む溶質負荷も確認する。

原因

機序	尿浸透圧	主な原因
浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）	高め	糖尿病・SGLT2阻害薬による糖尿、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）、尿素増加、高Na負荷
水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿）	低値	AVP欠乏（中枢性尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症））、AVP抵抗性（腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症））、一次性多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）
混合／濃縮障害	さまざま	CKD、回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）AKI、閉塞解除後postobstructive閉塞解除後（postobstructive）postobstructive（閉塞解除後）利尿、低K、高Ca

AVP欠乏の原因は下垂体・視床下部手術／腫瘍、外傷、自己免疫、浸潤性疾患、遺伝性など。AVP抵抗性はリチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、高Ca、低K、腎疾患、遺伝性などで生じる。

多飲を主訴とするとき

病態	口渇の機序	併発所見
糖尿病	ブドウ糖による浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）への代償	高血糖、糖尿、体重減少
AVP欠乏／抵抗性	大量の自由水free water自由水（free water）free water（自由水）喪失への代償	多量の希釈尿dilute urine希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿）、高Na血症リスク
一次性・心因性多飲psychogenic polydipsia心因性多飲（psychogenic polydipsia）psychogenic polydipsia（心因性多飲）	口渇調節または行動による過剰飲水	低〜正常Na、極端なら水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒）
高Na血症・脱水	血漿浸透圧plasma osmolality血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧）上昇または循環量低下	粘膜乾燥、起立性変化orthostatic changes起立性変化（orthostatic changes）orthostatic changes（起立性変化）
高Ca・低K・CKD	腎濃縮障害renal concentrating defect腎濃縮障害（renal concentrating defect）renal concentrating defect（腎濃縮障害）	原疾患の検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）
薬剤	利尿薬・SGLT2阻害薬による尿量増加、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）によるAVP抵抗性	服薬開始時期との関係

原発性アルドステロン過剰やCushing症候群では、低Kや高血糖を介する二次的な尿濃縮障害impaired urinary concentration尿濃縮障害（impaired urinary concentration）impaired urinary concentration（尿濃縮障害）・浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）が多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）の原因になり得る。

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["多尿を訴える"] --> B["24時間尿量で確認"]
    B --> C["血糖・Na・Ca・K・クレアチニン＋血清／尿浸透圧"]
    C --> D{"尿浸透圧"}
    D -->|"高値"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solute diuresis'>溶質利尿</span>：糖・Na・尿素など"]
    D -->|"低値"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonic'>低張</span>尿を伴う多尿"]
    D -->|"中間"| G["混合病態・部分型を評価"]
    F --> H{"血清Na／浸透圧"}
    H -->|"高値"| I["AVP欠乏／抵抗性を強く疑う"]
    H -->|"低〜正常"| J["一次性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polydipsia'>多飲</span>を含め<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic (stimulation) testing'>動的検査</span>"]
    I --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin stimulation test'>コペプチン刺激試験</span>または監視下水制限＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmopressin'>デスモプレシン</span>"]
    J --> K

同時採取した血清Na・浸透圧と尿浸透圧を解釈する。高血清浸透圧なのに尿が薄ければAVP系異常を疑う。AVP自体は不安定でルーチン測定に不向きで、可能な施設では高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）またはアルギニンarginine (Arg)アルギニン（arginine (Arg)）arginine (Arg)（アルギニン）刺激後コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）が中枢性、腎性、一次性多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）の鑑別に有用である。

古典的水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）は脱水・重症高Na血症を起こし得るため、自己流や外来放置で行わず、専門施設で体重、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、Na、浸透圧、尿量を監視する。デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）後に尿が十分濃縮すればAVP欠乏を、反応不良なら抵抗性を支持するが、部分型と慢性多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）では重なりがある。

AVP欠乏が確認されたら下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）と前葉機能を評価する。妊娠関連、Langerhans細胞Langerhans cellLangerhans細胞（Langerhans cell）Langerhans cell（Langerhans細胞）組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）症、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、胚腫germinoma胚腫（germinoma）germinoma（胚腫）など臨床背景も考える。

初期治療の要点

重症高Na・脱水は循環を先に安定化し、自由水free water自由水（free water）free water（自由水）を慎重に補う。
AVP欠乏にはデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）を用いるが、過量と自由飲水により低Na血症を来すため、飲水・体重・Naを教育・監視する。
AVP抵抗性は原因薬中止、低Na・適正蛋白食、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、アミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）（特にリチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）関連）などを組み合わせる。
一次性多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）は原因となる薬剤・精神疾患・口渇障害を扱い、急な過度の水制限を避ける。

まとめ

まず24時間尿量で真の多尿を確認し、頻尿と区別する。
尿浸透圧で溶質利尿solute diuresis溶質利尿（solute diuresis）solute diuresis（溶質利尿）と水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿）を分け、血清Na・浸透圧を同時に読む。
水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）は危険を伴うため監視下で行い、可能なら刺激コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）を活用する。