Internal Medicine · L-42

低Ca血症・高Ca血症

Hypocalcemia and Hypercalcemia

前提：病態: 副甲状腺の病理骨ミネラル恒常性に作用する薬
前提：正常: カルシウム代謝と骨の生理学
症状: Chvostek徴候テタニー喉頭痙攣

🧠 全体像：Ca異常では総Caだけを見ず、アルブミン、pH、イオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caを確認する。低Ca血症はPTH反応とMg・リン酸・ビタミンDで、高Ca血症はPTHが抑制されているかで原因を大別し、神経・心症状のある重症例は原因検索と並行して治療する。

評価の基本

血中Caの約半分はイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caで、残りは主にアルブミン結合albumin bindingアルブミン結合（albumin binding）albumin binding（アルブミン結合）型である。低アルブミンでは総Caだけが低く見える。補正式は概算にすぎず、重症患者、腎不全、酸塩基異常ではイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caを実測する。アルカローシスはアルブミン結合albumin bindingアルブミン結合（albumin binding）albumin binding（アルブミン結合）を増やしてイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caを下げ、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）を誘発し得る。

低Ca血症

原因と所見

PTH	主な原因	追加所見
低値／不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）	甲状腺・副甲状腺手術後、自己免疫、遺伝性副甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）	リン酸高値
高値	ビタミンD欠乏・吸収不良、CKD、PTH抵抗性、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、腫瘍崩壊	原因によりリン酸低値または高値
機能低下	低Mg血症	PTH分泌・作用が障害
Ca消費・薬剤	デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）、静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート）、大量輸血のクエン酸、ハングリーボーン症候群hungry bone syndromeハングリーボーン症候群（hungry bone syndrome）hungry bone syndrome（ハングリーボーン症候群）	病歴が重要

口周囲・四肢の錯感覚、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、手足攣縮carpopedal spasm手足攣縮（carpopedal spasm）carpopedal spasm（手足攣縮）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、痙攣、QT延長、不整脈を来す。Chvostek徴候Chvostek signChvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候）は特異度が低いが、Trousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候）は血圧計を収縮期圧systolic pressure収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧）より高く3分膨らませた際の手根攣縮carpal spasm手根攣縮（carpal spasm）carpal spasm（手根攣縮）である。

急性例では低血圧・心不全、不安、混乱、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）などを伴うことがある。慢性例では基底核などの異所性石灰化ectopic calcification異所性石灰化（ectopic calcification）ectopic calcification（異所性石灰化）、錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、歯牙形成異常、乾燥皮膚が手掛かりとなる。

flowchart TD
    A["低Ca／症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ionization'>イオン化</span>Ca・ECG・Mg・リン酸"]
    B --> C{"痙攣・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tetany'>テタニー</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngospasm'>喉頭痙攣</span>・QT延長"}
    C -->|"あり"| D["10% <span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium gluconate'>グルコン酸カルシウム</span>静注＋モニター"]
    C -->|"なし"| E["経口Ca＋原因治療"]
    B --> F["PTH＋25-OHビタミンD＋腎機能"]
    F --> G["低PTH：副<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>"]
    F --> H["高PTH：ビタミンD欠乏・CKDなど"]

重症症候性では10% グルコン酸カルシウムcalcium gluconateグルコン酸カルシウム（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸カルシウム）を緩徐静注し、症状・ECG・Caを確認して反復または持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）する。静注Caは重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）・リン酸含有液と同じ輸液ラインで混合しない。Mg欠乏を補正する。慢性副甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）では経口Caと活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）を用い、Caを低正常域に保ちつつ高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）、結石、腎石灰化症nephrocalcinosis腎石灰化症（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化症）を避ける。難治例ではPTH補充を専門的に検討する。

高Ca血症

PTHで大別する

PTH	主な原因
高値／不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）	原発性・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）副甲状腺機能亢進Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、家族性低Ca尿性高Ca血症familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)家族性低Ca尿性高Ca血症（familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)）familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)（家族性低Ca尿性高Ca血症）
抑制	PTHrP産生癌、骨融解性転移・骨髄腫、カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）産生リンパ腫／肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫、ビタミンD・A過剰、甲状腺機能亢進、固定、薬剤

PTH

主な原因

高値／不適切正常inappropriately normal不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）

原発性・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）副甲状腺機能亢進Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、家族性低Ca尿性高Ca血症familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)家族性低Ca尿性高Ca血症（familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)）familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)（家族性低Ca尿性高Ca血症）

抑制

PTHrP産生癌、骨融解性転移・骨髄腫、カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）産生リンパ腫／肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫、ビタミンD・A過剰、甲状腺機能亢進、固定、薬剤

「結石、骨症状、腹部症状、精神神経症状stones, bones, abdominal groans, psychic overtones精神神経症状（stones, bones, abdominal groans, psychic overtones）stones, bones, abdominal groans, psychic overtones（精神神経症状）」と表現されるように、多尿・口渇・脱水・結石、便秘・悪心、筋力低下、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、混乱・傾眠、QT短縮を来す。FHHは通常軽症で尿Caが低く、原発性副甲状腺機能亢進Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）との鑑別なしに手術しない。

高Ca血症クリーゼ

著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）、神経症状、AKI、重い脱水・不整脈では緊急治療する。

0.9%生理食塩液saline生理食塩液（saline）saline（生理食塩液）で循環と尿量を回復する。心・腎機能に応じ過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）を避ける。
カルシトニンは数時間で作用するがタキフィラキシーTachyphylaxisタキフィラキシー（Tachyphylaxis）Tachyphylaxis（タキフィラキシー）があるため短期間のブリッジbridge (bridging therapy)ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ）とする。
悪性腫瘍関連では静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート）またはデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）で骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）を抑える。腎機能と原因で選ぶ。
カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）過剰（リンパ腫、肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患））にはグルココルチコイドが有効となり得る。
ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）をCa排泄目的にルーチン使用せず、輸液後の体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）時に限る。難治性で腎・心不全がある場合は低Ca透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）による透析を検討する。

治療選択の速度と役割

介入	主作用	効果発現	おおよその持続・注意
等張食塩液isotonic saline等張食塩液（isotonic saline）isotonic saline（等張食塩液）	循環血液量を回復し尿中Ca排泄を増やす	数時間	投与中；心・腎不全では過剰負荷に注意
カルシトニン	骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）抑制＋尿中Ca排泄	4〜6時間	約48時間でタキフィラキシーTachyphylaxisタキフィラキシー（Tachyphylaxis）Tachyphylaxis（タキフィラキシー）が目立つ
静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート）	破骨細胞性骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）を抑制	24〜72時間	2〜4週；腎機能に応じ薬剤・投与を選ぶ
デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）	RANKL阻害で骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）を抑制	数日	数週〜数か月；低Ca血症を監視
グルココルチコイド	カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）産生・腸管Ca吸収を抑える	2〜5日	リンパ腫・肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）など原因を選ぶ
カルシウム感知受容体作動薬calcimimeticカルシウム感知受容体作動薬（calcimimetic）calcimimetic（カルシウム感知受容体作動薬）	カルシウム感知受容体calcium-sensing receptorカルシウム感知受容体（calcium-sensing receptor）calcium-sensing receptor（カルシウム感知受容体）を介してPTHを抑える	数日	副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）に用いる
透析	血中Caを直接除去	数時間	重症腎不全、輸液不能、難治例

まとめ

アルブミン・pHの影響を踏まえ、必要時はイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caを直接測定する。
低CaはPTH・Mg・リン酸・ビタミンD、高CaはPTH抑制の有無から原因を分ける。
重症低Caは静注カルシウム、高Caクリーゼは等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）＋迅速作用薬＋骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）で治療する。