Internal Medicine · L-41

低K血症・高K血症

Hypokalemia and Hyperkalemia

前提：病態: カリウム（K+）平衡の異常カリウム保持性利尿薬・ADH拮抗薬
前提：正常: 静止膜電位の成立
疾患: 周期性四肢麻痺
症状: 徐脈

🧠 全体像：K異常は不整脈と筋力低下を来すため、値の確認と同時にECG、症状、腎機能、酸塩基、薬剤を評価する。高K血症の救急治療は「心筋保護cardioprotection心筋保護（cardioprotection）cardioprotection（心筋保護）→細胞内移動→体外除去extracorporeal removal体外除去（extracorporeal removal）extracorporeal removal（体外除去）」、低K血症は欠乏量deficit欠乏量（deficit）deficit（欠乏量）・喪失経路とMg欠乏を同時に補正する。

高K血症

原因

機序	主な原因
偽性	採血時溶血、強い駆血tourniquet (application)駆血（tourniquet (application)）tourniquet (application)（駆血）・握りこぶlumpこぶ（lump）lump（こぶ）し、著明な血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）・白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）
腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）低下	AKI・CKD、尿路閉塞、低アルドステロンhypoaldosteronism低アルドステロン（hypoaldosteronism）hypoaldosteronism（低アルドステロン）、副腎不全
薬剤	ACE阻害薬／ARB、MRA、アミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）、NSAIDs、トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、ヘパリン
細胞外への移動	代謝性アシドーシス、インスリン欠乏absolute deficiencyインスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏）・高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）、組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、腫瘍崩壊、ジゴキシン中毒
摂取過剰	K含有サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）・代用塩・輸液；通常は排泄障害を併存

筋力低下、麻痺、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）を来し得る。ECGは尖鋭T波peaked T wave尖鋭T波（peaked T wave）peaked T wave（尖鋭T波）、PR延長PR interval prolongationPR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長）、P波消失、QRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）、正弦波sine wave正弦波（sine wave）sine wave（正弦波）様、心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）／心静止asystole心静止（asystole）asystole（心静止）へ進行し得るが、K値とECG変化は一致せず、正常ECGでも重症を除外できない。

救急対応

flowchart TD
    A["高Kを確認／疑う"] --> B["再採血＋ECG＋連続モニター"]
    B --> C{"ECG変化・重症K・症状"}
    C -->|"あり"| D["静注カルシウムで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioprotection'>心筋保護</span>"]
    D --> E["インスリン＋ブドウ糖±吸入<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-2 agonist'>β2刺激薬</span>で細胞内移動"]
    C -->|"なし"| F["原因・推移に応じ治療"]
    E --> G["Kを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal removal'>体外除去</span>：利尿・binder・透析"]
    F --> G
    G --> H["K・血糖を反復、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rebound'>再上昇</span>を監視"]

ECG変化があれば静注カルシウムを直ちに投与する。心停止／切迫時は塩化カルシウムcalcium chloride塩化カルシウム（calcium chloride）calcium chloride（塩化カルシウム）、それ以外はグルコン酸カルシウムcalcium gluconateグルコン酸カルシウム（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸カルシウム）を用い、製剤濃度と施設プロトコルに従う。カルシウムはKを下げず、効果は短いためECG変化が持続すれば再投与する。
重症高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）ではレギュラーインスリンregular insulinレギュラーインスリン（regular insulin）regular insulin（レギュラーインスリン） 10単位＋ブドウ糖 25 gを静注し、低血糖を少なくとも6時間監視する。吸入サルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）を併用できるが単独治療にしない。重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）は重い代謝性アシドーシスがある選択例に限る。
ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）は尿量がある体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）例、ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムsodium zirconium cyclosilicateジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム（sodium zirconium cyclosilicate）sodium zirconium cyclosilicate（ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム）／パチロマーpatiromerパチロマー（patiromer）patiromer（パチロマー）は状況に応じて用いる。古いポリスチレンスルホン酸sulfonic acidスルホン酸（sulfonic acid）sulfonic acid（スルホン酸）樹脂（polystyrene sulfonate resin）製剤を急性期の主治療にしない。
難治性、重症腎不全、急速な再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）では透析が最も確実な除去法である。

低K血症

血清K <3.5 mmol/L。筋力低下、筋痛、麻痺、ileus、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、腎濃縮障害renal concentrating defect腎濃縮障害（renal concentrating defect）renal concentrating defect（腎濃縮障害）を来し、ECGではT波平低化、ST低下、U波U waveU波（U wave）U wave（U波）、QT様延長、心房・心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）を認める。

原因の分け方

flowchart TD
    A["低K血症"] --> B["Mg・酸塩基・血圧・薬剤を確認"]
    B --> C["尿Kまたは尿K/クレアチニン"]
    C --> D["尿K低値：消化管喪失・摂取不足・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcellular shift'>細胞内外移動</span>"]
    C --> E["尿K高値：腎性喪失"]
    E --> F{"高血圧か"}
    F -->|"はい"| G["アルドステロン過剰、Cushing、Liddleなど"]
    F -->|"いいえ"| H["利尿薬、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bartter'>バーター</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gitelman'>ギテルマン</span>、RTA、低Mg"]

嘔吐は直接のK喪失だけでなく、低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）・アルカローシスによる腎性K排泄を来す。インスリン、β2刺激、アルカローシス、甲状腺中毒性周期性四肢麻痺thyrotoxic periodic paralysis甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（thyrotoxic periodic paralysis）thyrotoxic periodic paralysis（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）では細胞内移動が主体で、総K欠乏を過大評価しない。低Mg血症は腎性K喪失を持続させる。

著明な白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）では採血後も細胞がKを取り込むため偽性低K血症pseudohypokalemia偽性低K血症（pseudohypokalemia）pseudohypokalemia（偽性低K血症）を生じ得る。長期に持続する低K血症は腎濃縮障害renal concentrating defect腎濃縮障害（renal concentrating defect）renal concentrating defect（腎濃縮障害）だけでなく、尿細管間質障害、腎嚢胞renal cyst腎嚢胞（renal cyst）renal cyst（腎嚢胞）形成・線維化につながり得るため、無症候でも原因を放置しない。

補充

症状がなく軽〜中等度なら経口KClを優先する。代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）を伴うことが多く、Cl補充にもなる。
K ≤2.5 mmol/L、麻痺、不整脈、ジギタリスdigitalisジギタリス（digitalis）digitalis（ジギタリス）使用、経口不能では静注KClを連続ECG下で行う。一般に末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）は10 mmol/時程度まで、より速い補充は中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）・厳密監視を要し、施設プロトコルに従う。
ブドウ糖含有液はインスリン分泌insulin secretionインスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌）でKをさらに細胞内へ移すため、初期溶媒として避ける。
Mg欠乏を同時に補正し、腎機能とKを頻回に再測定する。原因薬・下痢・嘔吐・ミネラルコルチコイドmineralocorticoidミネラルコルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（ミネラルコルチコイド）過剰も治療する。

まとめ

K異常では再検、ECG、腎機能、酸塩基、Mg、薬剤を同時に評価する。
高K血症はカルシウムで心筋を守り、インスリン–ブドウ糖で移動させ、利尿・K吸着薬potassium binderK吸着薬（potassium binder）potassium binder（K吸着薬）（potassium binder）・透析で除去する。
低K血症は経口補充を基本とし、重症例だけを監視下に静注し、低Mgを必ず是正する。