Internal Medicine · L-40

低Na血症・高Na血症

Hyponatremia and Hypernatremia

前提：病態: ナトリウム（Na+）と水分平衡の異常
前提：正常: 体液量と細胞外液浸透圧の調節腎における尿の濃縮と希釈
検査値: 高ナトリウム血症低ナトリウム血症

🧠 全体像：Na異常は水平衡覚balance平衡覚（balance）balance（平衡覚）の異常として捉える。低Na血症ではまず血清浸透圧を確認し、重い神経症状があれば原因確定前に3%高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）をボーラス投与bolus administrationボーラス投与（bolus administration）bolus administration（ボーラス投与）する。高Na血症では循環不全を先に治し、発症速度に合わせて自由水欠乏free water deficit自由水欠乏（free water deficit）free water deficit（自由水欠乏）を補う。

低Na血症

血清Na <135 mmol/L。症状は絶対値だけでなく低下速度で決まり、頭痛、悪心、混乱、傾眠、痙攣、coma、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）を来し得る。

浸透圧による分類

血清浸透圧	病態・例
高張性hypertonicity高張性（hypertonicity）hypertonicity（高張性）	高血糖、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）などによる水の細胞外移動
等張性isotonic等張性（isotonic）isotonic（等張性）	高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・高蛋白血症で間接ISEを用いた偽性低Na血症pseudohyponatremia偽性低Na血症（pseudohyponatremia）pseudohyponatremia（偽性低Na血症）
低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性）	真の低Na血症；尿浸透圧、尿Na、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）で鑑別

真の低張性低Na血症hypotonic hyponatremia低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia）hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症）では、血清浸透圧は低下する。

flowchart TD
    A["低Na血症"] --> B["血清浸透圧"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonicity'>高張性</span>：高血糖など"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic'>等張性</span>：偽性低Na"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonicity'>低張性</span>"]
    E --> F{"尿浸透圧 ≤100 mOsm/kg"}
    F -->|"はい"| G["過剰飲水／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low solute intake'>低溶質摂取</span>"]
    F -->|"いいえ"| H["尿Na＋臨床的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body fluid volume'>体液量</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>：消化管・腎性喪失"]
    H --> J["正常容量：SIAD、コルチゾール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>"]
    H --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high volume (hypervolemic)'>高容量</span>：心不全、肝硬変、腎不全"]

血清・尿浸透圧と尿Naは、輸液や利尿薬投与前に採取できると有用である。血糖、腎機能、K、TSH、朝コルチゾールを確認し、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、SSRI、カルバマゼピンなど原因薬を見直す。SIADは低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性）、尿の不適切な濃縮、十分な尿Na、臨床的正常循環血液量euvolemia正常循環血液量（euvolemia）euvolemia（正常循環血液量）を示し、副腎・甲状腺・腎不全を除外する診断である。

救急治療と補正限界

痙攣、深い傾眠、coma、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）など重症症状では3% NaCl 100–150 mLを10–20分で投与し、Naと症状を確認しながら反復する。初期目標は症状改善に十分な4–6 mmol/L上昇であり、正常化ではない。
その後の補正は通常24時間≤8–10 mmol/L、48時間≤18 mmol/Lに抑える。Na ≤105、低K、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、進行肝疾患など浸透圧性脱髄osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄）高リスクでは24時間≤8 mmol/Lを厳守する。
急な水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿）で過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）しやすいため、Naと尿量を頻回に監視する。過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）時はデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）と5% ブドウ糖で停止・再低下を専門的に行う。
低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）は0.9%生理食塩液saline生理食塩液（saline）saline（生理食塩液）と原因治療、SIADは水分制限を基本に溶質増加・尿素などを選択、高容量性hypervolemic高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性）は水・Na制限、ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、心・肝・腎疾患治療を行う。重症症候性例にバソプレシン受容体拮抗薬vaptanバソプレシン受容体拮抗薬（vaptan）vaptan（バソプレシン受容体拮抗薬）を用いない。

高Na血症

高Na血症は血清Na >145 mmol/Lで、多くは自由水free water自由水（free water）free water（自由水）不足、まれにNa過剰である。高齢者、乳児、意識・口渇障害、飲水不能、浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）が高リスクとなる。

体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）	主な原因	治療原則
低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）	下痢、発汗、浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）、利尿薬	ショックなら等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を先行し、その後自由水free water自由水（free water）free water（自由水）
正常容量	中枢性／腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）、皮膚・呼吸からの喪失	自由水free water自由水（free water）free water（自由水）；中枢性DIはデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）、腎性DIは原因薬中止など
高容量high volume (hypervolemic)高容量（high volume (hypervolemic)）high volume (hypervolemic)（高容量）	高張Na投与、ミネラルコルチコイドmineralocorticoidミネラルコルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（ミネラルコルチコイド）過剰	Na源中止、自由水free water自由水（free water）free water（自由水）＋ループ利尿、必要時透析

推定自由水欠乏free water deficit自由水欠乏（free water deficit）free water deficit（自由水欠乏）量は TBW ×（実測Na / 140 − 1）。これは開始点であり、進行中の尿・便・不感蒸泄insensible perspiration不感蒸泄（insensible perspiration）insensible perspiration（不感蒸泄）を加え、Naを反復測定して調整する。TBW係数は性別、年齢、体格、脱水で変わる。

慢性または発症時期不明では一般に≤0.5 mmol/L/時、≤10–12 mmol/L/日程度で補正する。急性Na負荷など48時間以内の明確な急性例は、専門的監視下でより速い補正が必要となり得る。尿量と尿浸透圧を確認し、多尿で希釈尿dilute urine希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿）なら尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）を考え、デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）反応などで中枢性と腎性を分ける。

まとめ

低Na血症は血清浸透圧→尿浸透圧→尿Na・体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）の順で鑑別する。
重症症候性低Na血症symptomatic hyponatremia症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia）symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症）は3%食塩水ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）で4–6 mmol/Lの初期上昇を目指し、過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）を防ぐ。
高Na血症はショックを等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）で先に治し、慢性例は自由水free water自由水（free water）free water（自由水）で緩徐に補正する。