変性性・炎症性関節疾患

🧠 全体像：変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）（摩耗wear-and-tear摩耗（wear-and-tear）wear-and-tear（摩耗）による軟骨変性）・関節リウマチ（自己免疫による滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎））・痛風（尿酸結晶沈着urate crystal deposition尿酸結晶沈着（urate crystal deposition）urate crystal deposition（尿酸結晶沈着））は、いずれも「関節が壊れる」点は共通するが原因と侵される関節パターンが異なり、罹患関節の分布（OAはDIP/PIP・膝・股関節、RAはMCP/PIPでDIPを免れる、痛風は第1MTP）が鑑別の最大の手がかりになる。

変性性関節疾患 → 変形性関節症（OA）

定義

• 最も多い関節疾患。
• 加齢（「摩耗wear-and-tear摩耗（wear-and-tear）wear-and-tear（摩耗）」）の一部 → 関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）の変性。

分類

• 一次性OA：加齢とともに出現、明らかな原因なし。
• 二次性OA：若年者、以下と関連：
  • 過去の外傷
  • 発生性の変形
  • 著明な肥満
• 分布：
  • 女性：膝、手。
  • 男性：股関節。

形態

• 表層軟骨の分解 → 基質の線維化＋亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）。
• 軟骨は水分が多く、プロテオグリカンproteoglycanプロテオグリカン（proteoglycan）proteoglycan（プロテオグリカン）が少ない。
• 骨の象牙質化eburnation象牙質化（eburnation）eburnation（象牙質化）：露出した骨板が摩擦で磨かれる。
• 反応性の骨突出（骨棘・osteophytes）。
• 小骨折 → 軟骨下嚢胞subchondral cyst軟骨下嚢胞（subchondral cyst）subchondral cyst（軟骨下嚢胞）。

発生機序

• 刺激：遺伝因子、機械的ストレス、加齢。
• 軟骨 → 水分増加＋コラーゲン/プロテオグリカンproteoglycanプロテオグリカン（proteoglycan）proteoglycan（プロテオグリカン）低下 → 強度が損なわれる。
• 軟骨細胞chondrocytes軟骨細胞（chondrocytes）chondrocytes（軟骨細胞）のアポトーシス → 軟骨軟化症chondromalacia軟骨軟化症（chondromalacia）chondromalacia（軟骨軟化症）（軟らかく顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）の軟骨）。

臨床経過

• 50〜60歳代を侵す。
• 主な関節：股関節、膝、手指のDIP＋PIP。
• 症状：うずくような痛み、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）（<30分）、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、可動域低下。
• 脊柱孔の骨突出 → 神経根圧迫nerve root compression神経根圧迫（nerve root compression）nerve root compression（神経根圧迫） → 筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、萎縮、神経障害。
• Heberden結節Heberden nodeHeberden結節（Heberden node）Heberden node（Heberden結節）：骨棘によるDIPの腫脹。
• Bouchard結節Bouchard nodeBouchard結節（Bouchard node）Bouchard node（Bouchard結節）：PIPの腫脹。

炎症性関節疾患

A）感染性（化膿性）関節炎

• 急速な関節破壊＋永続的変形。
• 経路：血行性（菌血症）、直接接種、骨髄炎からの連続進展。
• 病原体：
  • 2歳未満の小児で_H. influenzae_（HibワクチンHaemophilus influenzae type b vaccineHibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine）Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン）で現在は稀）。
  • 成人で_S. aureus_（全体で最多）。
  • N. gonorrhoeae — 性的に活発な若年成人、性的に活発な人で第1位、遊走性関節炎、腱鞘炎tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎）、皮膚炎。
  • サルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属） — 鎌状赤血球症。
• 突然の疼痛、発赤、関節腫脹、発熱。
• 治療：関節穿刺arthrocentesis関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺）＋静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）、緊急。

B）関節リウマチ（RA）

概要

• 主に関節を侵す全身性の慢性炎症性自己免疫疾患。
• 小関節の非化膿性増殖性滑膜炎Non-suppurative proliferative synovitis非化膿性増殖性滑膜炎（Non-suppurative proliferative synovitis）Non-suppurative proliferative synovitis（非化膿性増殖性滑膜炎） → 関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）＋下層の骨の破壊。
• 女性 : 男性 = 5:1、ピーク40〜50歳。
• HLA-DR4と関連。

発生機序

• 自己免疫：CD4⁺ T細胞がサイトカイン（IFN-γ、TNF、IL-1）を分泌 → 炎症（自己寛容Self-tolerance自己寛容（Self-tolerance）Self-tolerance（自己寛容）の喪失）。
• 抗CCP（環状シトルリン化ペプチドcyclic citrullinated peptide環状シトルリン化ペプチド（cyclic citrullinated peptide）cyclic citrullinated peptide（環状シトルリン化ペプチド））抗体 → 関節病変を起こす、最も特異的なマーカー。
• リウマチ因子rheumatoid factorリウマチ因子（rheumatoid factor）rheumatoid factor（リウマチ因子）（RF）：自己のIgGのFc部分Fc regionFc部分（Fc region）Fc region（Fc部分）に対する自己抗体 → 免疫複合体 → 関節に沈着 → 炎症＋組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）。

flowchart TD
    A["自己免疫による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Self-tolerance'>自己寛容</span>の破綻"] --> B["CD4+T細胞の活性化<br>サイトカイン放出(IFN-γ,TNF,IL-1)"]
    B --> C["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synovitis'>滑膜炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='synoviocyte'>滑膜細胞</span>の過形成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pannus formation'>パンヌス形成</span>"]
    D --> E["軟骨・下層骨の破壊"]
    E --> F["線維化・石灰化→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosis'>強直</span>"]

形態 — 滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎） → パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス） → 強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）

• 手・足・足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）の小関節の対称性関節炎（MCP、PIP、DIPは免れる）。
• 慢性滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）：
  • 滑膜細胞synoviocyte滑膜細胞（synoviocyte）synoviocyte（滑膜細胞）の過形成。
  • 関節腔joint cavity関節腔（joint cavity）joint cavity（関節腔）内の好中球＋フィブリン凝集。
  • 破骨細胞活性の増加 → 滑膜の侵入＋骨びらん。
• パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）：滑膜が葉状＋浮腫状boggy浮腫状（boggy）boggy（浮腫状）になり軟骨に浸潤。
• 強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）：線維化＋石灰化 → 永続的な関節硬直、腱・靭帯・関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）を破壊 → 変形。

臨床像

• うずくような痛み＋1時間超の朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）（使用で改善）。
• 関節腫大 → 可動域低下 → 完全強直complete ankylosis完全強直（complete ankylosis）complete ankylosis（完全強直）（尺側偏位ulnar deviation尺側偏位（ulnar deviation）ulnar deviation（尺側偏位）、スワンネックSwan neck deformityスワンネック（Swan neck deformity）Swan neck deformity（スワンネック）、ボタン穴変形boutonniere deformityボタン穴変形（boutonniere deformity）boutonniere deformity（ボタン穴変形）（Boutonnière deformity））。
• 関節外：リウマチ結節（伸側面の皮下）、血管炎、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、Sjögrenのオーバーラップ。
• Felty症候群Felty syndromeFelty症候群（Felty syndrome）Felty syndrome（Felty症候群）：RA＋脾腫＋好中球減少。

C）痛風

概要

• 赤く圧痛のある熱く腫れた関節の反復発作を伴う炎症性関節炎。
• 原因：過剰な尿酸（プリン代謝purine metabolismプリン代謝（purine metabolism）purine metabolism（プリン代謝）の最終産物）。
• 低尿酸 ＝ 抗炎症、高尿酸 ＝ 炎症促進。

型

• 原発性痛風：原因不明・先天代謝欠陥 → 高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）（例：HGPRT欠損 — Lesch-Nyhan症候群）。
• 二次性痛風：既知の原因：
  • 核酸代謝回転turnover代謝回転（turnover）turnover（代謝回転）の増加：腫瘍崩壊、白血病、乾癬（産生増加）。
  • 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）の低下：慢性腎疾患、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、アルコール。

発生機序＋形態

• 急性関節炎：尿酸一ナトリウム結晶monosodium urate, MSU尿酸一ナトリウム結晶（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム結晶）を伴う滑膜の好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）。
  • 針状、偏光polarized light偏光（polarized light）polarized light（偏光）下で負の複屈折negative birefringence負の複屈折（negative birefringence）negative birefringence（負の複屈折）（平行時に黄色）。
• 慢性関節炎：反復する尿酸析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出） → 滑膜肥厚 → 軟骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）＋骨びらん。
• 痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）（痛風の特徴）：炎症細胞に囲まれた尿酸の凝集 → 関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）、軟部組織、耳介に。
• 痛風腎症Gouty nephropathy痛風腎症（Gouty nephropathy）Gouty nephropathy（痛風腎症）：尿酸沈着urate deposition尿酸沈着（urate deposition）urate deposition（尿酸沈着）による腎合併症。

臨床像（4段階）

1. 無症候性高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）。
2. 急性痛風acute gout急性痛風（acute gout）acute gout（急性痛風）性関節炎：突然の激痛（典型的に第1中足趾節関節first metatarsophalangeal joint第1中足趾節関節（first metatarsophalangeal joint）first metatarsophalangeal joint（第1中足趾節関節） ＝ podagra）、消退。
3. 発作間欠期interictal発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期）痛風：発作間、反復性。
4. 慢性結節性痛風：痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）、関節近傍の骨びらん、関節腔joint cavity関節腔（joint cavity）joint cavity（関節腔）の消失。

誘因

• アルコール（ビール）、赤身肉、魚介（プリン豊富）、利尿薬、手術。

治療

• 急性：NSAIDs、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）。
• 慢性：アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）/フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）（キサンチンオキシダーゼxanthine oxidaseキサンチンオキシダーゼ（xanthine oxidase）xanthine oxidase（キサンチンオキシダーゼ）阻害薬）、プロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）（尿酸排泄uric acid excretion尿酸排泄（uric acid excretion）uric acid excretion（尿酸排泄）促進）。

比較表

💡 ポイント： OA ＝ 摩耗wear-and-tear摩耗（wear-and-tear）wear-and-tear（摩耗）、DIP/PIP/膝/股関節、Heberden（DIP）＋Bouchard（PIP）結節、骨棘＋象牙質化eburnation象牙質化（eburnation）eburnation（象牙質化）＋軟骨軟化、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）<30分。RA ＝ 自己免疫、女性5:1、MCP/PIP（DIPは免れる）、抗CCP（最特異的）＋RF、滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎） → パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス） → 強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）、尺側偏位ulnar deviation尺側偏位（ulnar deviation）ulnar deviation（尺側偏位）＋スワンネックSwan neck deformityスワンネック（Swan neck deformity）Swan neck deformity（スワンネック）、リウマチ結節。化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）：成人はS. aureusが第1位、2歳未満はHib（稀）、性的に活発な人は淋菌、鎌状赤血球症はサルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）。痛風 ＝ 尿酸、ポダグラpodagraポダグラ（podagra）podagra（ポダグラ）（第1MTP）、針状の負の複屈折negative birefringence負の複屈折（negative birefringence）negative birefringence（負の複屈折）結晶、痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）（特徴）、Lesch-Nyhan、治療はアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）。

まとめ

• 変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）は加齢による関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）の変性が本態で、DIP・PIP・膝・股関節を侵し、Heberden結節Heberden nodeHeberden結節（Heberden node）Heberden node（Heberden結節）（DIP）とBouchard結節Bouchard nodeBouchard結節（Bouchard node）Bouchard node（Bouchard結節）（PIP）が特徴。
• 関節リウマチは自己免疫による対称性の小関節滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）で、DIPを免れMCP/PIPを侵し、抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）が最も特異的なマーカー。
• RAは滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）→パンヌス形成pannus formationパンヌス形成（pannus formation）pannus formation（パンヌス形成）→軟骨・骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）→強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）という経過をたどり、尺側偏位ulnar deviation尺側偏位（ulnar deviation）ulnar deviation（尺側偏位）やスワンネック変形swan-neck deformityスワンネック変形（swan-neck deformity）swan-neck deformity（スワンネック変形）などの関節変形とリウマチ結節などの関節外病変を来す。
• 痛風は尿酸一ナトリウム結晶monosodium urate, MSU尿酸一ナトリウム結晶（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム結晶）の沈着による炎症性関節炎で、針状・負の複屈折negative birefringence負の複屈折（negative birefringence）negative birefringence（負の複屈折）の結晶が特徴、第1中足趾節関節first metatarsophalangeal joint第1中足趾節関節（first metatarsophalangeal joint）first metatarsophalangeal joint（第1中足趾節関節）の発作podagra発作（podagra）podagra（発作）が典型。
• 化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）の原因菌は成人でS. aureusが最多だが、性的に活発な若年者では淋菌が第1位、鎌状赤血球症ではサルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）が特徴的。