骨腫瘍・腫瘍様病変

🧠 全体像：骨腫瘍は「良性/悪性」「発生母地site of origin発生母地（site of origin）site of origin（発生母地）（骨形成性・軟骨形成性・その他）」「好発年齢・部位」の3軸で整理すると覚えやすい——若年の骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端）病変は骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）、若年成人の骨端epiphysis骨端（epiphysis）epiphysis（骨端）病変は骨巨細胞腫giant cell tumor of bone骨巨細胞腫（giant cell tumor of bone）giant cell tumor of bone（骨巨細胞腫）、小児の骨幹diaphysis骨幹（diaphysis）diaphysis（骨幹）病変はEwing肉腫というように部位・年齢がそのまま鑑別の手がかりになる。

骨形成性腫瘍

A）骨腫（良性）

• 良性、発生異常または反応性増殖。
• 最多部位：顔面骨の表面。
• 単発、緩徐に増大する硬い外向性exophytic (outward-growing)外向性（exophytic (outward-growing)）exophytic (outward-growing)（外向性）腫瘤。
• 多発性骨腫 → Gardner症候群 ＝ FAP＋後腹膜線維腫症retroperitoneal fibromatosis後腹膜線維腫症（retroperitoneal fibromatosis）retroperitoneal fibromatosis（後腹膜線維腫症）＋骨腫。
• 非浸潤性in situ非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性）、悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）なし → 整容的問題のみ。

B）類骨骨腫（良性）

• 良性腫瘍、典型的には25歳未満。
• 肉眼：境界明瞭、中心の類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）（「ニダスnidusニダス（nidus）nidus（ニダス）・nidus」）を囲む硬化骨縁。
• 組織像：様々な石灰化を伴う吻合する骨梁trabeculae骨梁（trabeculae）trabeculae（骨梁）、骨芽細胞に囲まれる、疎な血管間質＋巨細胞。
• 症状：
  • 限局性の疼痛、夜間に増悪。
  • PGE2産生による。
  • アスピリンで疼痛軽快（重要な臨床手がかり）。
• 治療：局所切除、不完全なら再発。
• 照射しない限り悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）は稀。

C）骨芽細胞腫（良性）

• 類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）骨腫に類似するが：
  • より大きい（> 2 cm）。
  • 椎体に生じやすい。
  • 疼痛は局在が困難、アスピリンで軽快しない。

D）骨肉腫（悪性）

• 腫瘍細胞から直接類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）を産生する悪性骨腫瘍。
• 二峰性の年齢：
  • 早期ピーク < 20歳 → RB遺伝子変異（遺伝性網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）生存者survivor生存者（survivor）survivor（生存者）がリスク）。
  • 後期ピーク > 40歳 → Paget病、過去の放射線。
• 発生機序：細胞周期調節因子（p53、RB、サイクリン、キナーゼ阻害因子）の変異。

形態

• 多くは四肢長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）の骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端）に生じる（膝周囲：遠位大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）、近位脛骨）。
• 肉眼：皮質に浸潤する灰白色腫瘍 → 軟部組織腫瘤。
• 組織像：類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）基質を産生する高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）の紡錘細胞spindle cell紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞）腫瘍（悪性細胞間のピンクのレース状基質）。
• X線：
  • 浸潤縁を伴う大きく破壊的な溶骨性osteolytic溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性）・造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）腫瘤。
  • Codman三角Codman triangleCodman三角（Codman triangle）Codman triangle（Codman三角）：三角形の骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）挙上 — 腫瘍が急速に増殖し骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）を骨から持ち上げる。
  • 骨膜反応periosteal reaction骨膜反応（periosteal reaction）periosteal reaction（骨膜反応）のサンバーストburstバースト（burst）burst（バースト）（放射状）パターン。

臨床像

• 骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）＋腫脹。
• 病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）（腫瘍が非石灰化骨を産生）。
• 肺への血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）。
• 治療：化学療法＋外科的切除、転移結節の切除で生存延長しうる。

軟骨形成性腫瘍

硝子・粘液様軟骨を産生する。

A）骨軟骨腫（良性）

• 骨性の茎で骨格に連結した軟骨に覆われた良性の突出。
• 単発（成人）または多発（小児期）。
• EXT遺伝子変異（軟骨成分をコード）。
• 長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）の骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端）に生じる（特に膝周囲）。
• 遺伝性多発性骨軟骨腫chondroma軟骨腫（chondroma）chondroma（軟骨腫） → 悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）の増加 → 軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）。

B）軟骨腫（良性）

• 良性の硝子軟骨hyaline cartilage硝子軟骨（hyaline cartilage）hyaline cartilage（硝子軟骨）腫瘍。
• 通常は手足の小骨。
• 型：
  • 内軟骨腫Enchondroma内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫）：髄内。
  • 傍皮質paracortex傍皮質（paracortex）paracortex（傍皮質）軟骨腫chondroma軟骨腫（chondroma）chondroma（軟骨腫）：骨表面。
• 症候群：
  • Maffucci症候群：多発内軟骨腫Enchondroma内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫）＋軟部組織血管腫。
  • Ollier病：非遺伝性の長骨long bone長骨（long bone）long bone（長骨）・扁平骨flat bone扁平骨（flat bone）flat bone（扁平骨）の多発内軟骨腫Enchondroma内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫）。
• 治療：切除、不完全なら再発しうる。

C）軟骨肉腫（悪性）

• 悪性の軟骨形成性腫瘍Cartilage-Forming Tumors軟骨形成性腫瘍（Cartilage-Forming Tumors）Cartilage-Forming Tumors（軟骨形成性腫瘍）（骨軟骨腫chondroma軟骨腫（chondroma）chondroma（軟骨腫）から生じうる）。
• 30〜60歳、男性。
• 部位：骨盤、肋骨、膝 — 有痛性の増大腫瘤。
• 肉眼：真珠様白色・淡青色、巣状focal巣状（focal）focal（巣状）石灰化。
• グレード1：稀にしか転移しない、グレード3：通常肺＋骨格への血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）。
• 低悪性度 → 皮質を肥厚、高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） → 周囲骨を破壊。

その他の骨腫瘍

A）骨巨細胞腫（破骨細胞腫）

• 中間悪性度Intermediate-grade中間悪性度（Intermediate-grade）Intermediate-grade（中間悪性度）、局所侵襲性の腫瘍。
• 腫瘍性単核細胞のシートに大きな破骨細胞様巨細胞が散在。
• 若年成人、膝周囲の長管骨骨端epiphysis of a long bone長管骨骨端（epiphysis of a long bone）epiphysis of a long bone（長管骨骨端）に生じる。
• 肉眼：赤褐色、嚢胞性変性、出血、壊死。
• X線：拡大性、偏心性、溶骨性osteolytic溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性）領域（「石鹸泡soap-bubble石鹸泡（soap-bubble）soap-bubble（石鹸泡）」様）、境界明瞭。
• 症状：疼痛、関節可動域range of motion関節可動域（range of motion）range of motion（関節可動域）制限、腫脹、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）。
• 肺転移が可能。

B）Ewing肉腫

• 骨＋軟部組織に生じる未分化小円形細胞肉腫で、主に小児・青年に発生する。
• EWSR1とETSファミリー遺伝子の融合で定義され、骨髄由来の原始間葉系Mesenchymal間葉系（Mesenchymal）Mesenchymal（間葉系）幹細胞が起源として示唆される。
• 「末梢性原始神経外胚葉性腫瘍pPNET末梢性原始神経外胚葉性腫瘍（pPNET）pPNET（末梢性原始神経外胚葉性腫瘍）」「Askin腫瘍」「骨外性Ewing肉腫」は歴史的にEwing肉腫ファミリーと呼ばれた旧用語である。現行WHO分類では、Ewing肉腫、EWSR1–非ETS融合円形細胞肉腫、CIC再構成肉腫、BCOR遺伝子異常肉腫を分子異常に基づく別の未分化小円形細胞肉腫として分類する。

形態

• 髄腔medullary cavity髄腔（medullary cavity）medullary cavity（髄腔）に生じる → 皮質＋骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）に浸潤 → 軟部組織腫瘤。
• 組織像：線維性の索を伴う不整な小葉内の小さく円形で均一な細胞のシート。
• 神経外胚葉neuroectoderm神経外胚葉（neuroectoderm）neuroectoderm（神経外胚葉）性分化を示す例ではHomer-Wright偽ロゼットHomer-Wright rosettesHomer-Wright偽ロゼット（Homer-Wright rosettes）Homer-Wright rosettes（Homer-Wright偽ロゼット）を形成しうるが、診断必須所見ではない。

発生機序

• t(11;22)転座 → EWS-FLI1融合遺伝子（EWS遺伝子＋ETSファミリー転写因子）→ 構成的活性化constitutive activation構成的活性化（constitutive activation）constitutive activation（構成的活性化）した転写因子 → 細胞増殖。

臨床像

• 部位：骨盤、肋骨、椎体、大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）、脛骨（骨幹diaphysis骨幹（diaphysis）diaphysis（骨幹））。
• 疼痛、発熱、貧血 → 骨髄炎を模倣しうる。
• X線：破壊的溶骨性osteolytic溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性）腫瘍＋反応性の骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）骨 —「玉ねぎの皮onion-skin皮（onion-skin）onion-skin（皮）」様。
• 治療：化学療法＋外科的切除、5年生存約75%。

転移性腫瘍

• 全体で最も多い悪性骨腫瘍。
• 通常は溶骨性osteolytic溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性）・打ち抜き様病変。
• 成人の原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）：前立腺、乳房、腎、肺、甲状腺（語呂：「BLT-KP」）。
  • 前立腺 → 造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）、他 → 溶骨性osteolytic溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性）。
• 小児の原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）：神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）、Wilms腫瘍、骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）、Ewing肉腫、横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）。

まとめ表

💡 ポイント： 類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）骨腫 ＝ 若年、皮質、アスピリンで軽快する夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）（PGE2）。骨芽細胞腫 ＝ 椎体、アスピリン無効。骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） ＝ 二峰性（RB/p53、Paget/放射線）、膝周囲の骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端）、Codman三角Codman triangleCodman三角（Codman triangle）Codman triangle（Codman三角）＋サンバーストburstバースト（burst）burst（バースト）、肺転移。骨軟骨腫chondroma軟骨腫（chondroma）chondroma（軟骨腫） ＝ 最多の良性、軟骨被覆の茎、EXT。内軟骨腫Enchondroma内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫） ＝ 手足小骨の髄、Maffucci（＋血管腫）、Ollier。軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫） ＝ 高齢成人、骨盤/肋骨/膝。骨巨細胞腫giant cell tumor of bone骨巨細胞腫（giant cell tumor of bone）giant cell tumor of bone（骨巨細胞腫） ＝ 膝周囲の骨端epiphysis骨端（epiphysis）epiphysis（骨端）、「石鹸泡soap-bubble石鹸泡（soap-bubble）soap-bubble（石鹸泡）」溶骨性osteolytic溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性）、破骨細胞様巨細胞。Ewing肉腫 ＝ 小児、骨幹diaphysis骨幹（diaphysis）diaphysis（骨幹）、t(11;22) EWS-FLI1、「玉ねぎの皮」骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）、小円形青色細胞＋Homer-Wright。転移性 ＝ 最多の悪性骨腫瘍、前立腺 ＝ 造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）。

まとめ

• 骨形成性腫瘍Bone-Forming Tumors骨形成性腫瘍（Bone-Forming Tumors）Bone-Forming Tumors（骨形成性腫瘍）は骨腫（良性、顔面骨）から類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）骨腫・骨芽細胞腫（アスピリンで軽快する夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）が特徴）を経て骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）（悪性、二峰性年齢、Codman三角Codman triangleCodman三角（Codman triangle）Codman triangle（Codman三角）＋サンバーストburstバースト（burst）burst（バースト））まで幅がある。
• 軟骨形成性腫瘍Cartilage-Forming Tumors軟骨形成性腫瘍（Cartilage-Forming Tumors）Cartilage-Forming Tumors（軟骨形成性腫瘍）は骨軟骨腫chondroma軟骨腫（chondroma）chondroma（軟骨腫）（最多の良性骨腫瘍）・軟骨腫chondroma軟骨腫（chondroma）chondroma（軟骨腫）（Maffucci・Ollier症候群と関連）から軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）（悪性、骨盤・肋骨・膝）まで幅がある。
• 骨巨細胞腫giant cell tumor of bone骨巨細胞腫（giant cell tumor of bone）giant cell tumor of bone（骨巨細胞腫）は若年成人の膝周囲骨端epiphysis骨端（epiphysis）epiphysis（骨端）に好発する中間悪性度Intermediate-grade中間悪性度（Intermediate-grade）Intermediate-grade（中間悪性度）の腫瘍で、X線で「石鹸泡soap-bubble石鹸泡（soap-bubble）soap-bubble（石鹸泡）」様の溶骨性病変osteolytic lesion溶骨性病変（osteolytic lesion）osteolytic lesion（溶骨性病変）を呈する。
• Ewing肉腫は小児・青年の骨幹diaphysis骨幹（diaphysis）diaphysis（骨幹）に好発し、t(11;22) EWS-FLI1融合遺伝子と「玉ねぎの皮」様骨膜反応periosteal reaction骨膜反応（periosteal reaction）periosteal reaction（骨膜反応）が特徴。
• 転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍）は全体で最も多い悪性骨腫瘍で、前立腺癌は造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）、それ以外（乳房・腎・肺・甲状腺など）は溶骨性osteolytic溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性）の病変を来す。