Oncology · II-36

骨腫瘍の放射線・外科・薬物療法

Radiotherapy, surgical and pharmacological treatment of bone tumours

前提：病態: 骨腫瘍・腫瘍様病変抗がん薬I(代謝拮抗薬)抗がん薬II(DNA標的細胞傷害性薬)抗がん薬III(トポイソメラーゼ阻害薬・紡錘体阻害薬)
疾患: 骨肉腫・ユーイング肉腫脊索腫軟骨肉腫

🧠 全体像：原発性悪性骨腫瘍primary malignant bone tumor原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor）primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍）は組織型ごとに放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）と化学療法感受性が異なる。骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）は手術＋周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）、Ewing肉腫は化学療法＋手術／放射線、軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）は広範切除が中心である。

組織型別治療

腫瘍	局所治療	全身治療
骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）	広範切除・患肢温存limb salvage患肢温存（limb salvage）limb salvage（患肢温存）を目標。RT抵抗性だが切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・断端陽性・緩和で検討	メトトレキサート、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）、シスプラチンなどを用いる術前・術後化学療法
Ewing肉腫	手術またはRT、時に併用。局所制御と機能温存を比較	VDC/IEなどの多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）を早期開始し、微小転移も治療
軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）	陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）を得る広範切除が中心	通常型は化学療法・通常分割conventional fractionation通常分割（conventional fractionation）conventional fractionation（通常分割）RTへの感受性が低い。亜型で異なる
脊索腫chordoma脊索腫（chordoma）chordoma（脊索腫）	最大安全切除＋高線量精密RTを検討	標準的細胞障害性化学療法cytotoxic chemotherapy細胞障害性化学療法（cytotoxic chemotherapy）cytotoxic chemotherapy（細胞障害性化学療法）の役割は限定的
巨細胞腫giant cell tumor巨細胞腫（giant cell tumor）giant cell tumor（巨細胞腫）	掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）＋局所補助または切除	選択例でデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）。手術難度への影響を専門的に判断

治療の流れ

flowchart TD
  A["専門病理で組織型・gradeを確定"] --> B["局所MRI＋胸部CT等で病期評価"]
  B --> C{"化学療法感受性腫瘍？"}
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteosarcoma'>骨肉腫</span>/Ewing肉腫"| D["術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span>"]
  C -->|"通常型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrosarcoma'>軟骨肉腫</span>など"| E["手術中心"]
  D --> F["反応と解剖に応じ広範切除"]
  F --> G["病理反応・断端に基づき術後治療"]
  E --> G

外科治療

良性病変は観察、掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、骨移植・セメント充填cement filling (cementoplasty / bone cement augmentation)セメント充填（cement filling (cementoplasty / bone cement augmentation)）cement filling (cementoplasty / bone cement augmentation)（セメント充填）を病変ごとに選ぶ。
悪性骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）は腫瘍・反応帯reactive zone反応帯（reactive zone）reactive zone（反応帯）・生検路を含めた広範切除を行い、可能なら再建して患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）機能を保つ。
主要神経血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）、感染、機能的再建不能などでは切断が必要な場合がある。切断を「疼痛緩和目的に通常行う」とはしない。

放射線療法

Ewing肉腫は放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）が高く、手術で重大な機能喪失が予測される場合や断端不十分時に重要である。骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）・軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）では通常光子線への感受性が低いが、陽子線proton beam陽子線（proton beam）proton beam（陽子線）・炭素線carbon ion (beam therapy)炭素線（carbon ion (beam therapy)）carbon ion (beam therapy)（炭素線）を含む高精度高線量照射が切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）頭蓋底・脊椎病変などで選択肢となる。成長期では骨端線epiphyseal line骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線）や正常組織への線量を抑える。

有害事象とフォロー

化学療法による骨髄抑制、腎・心・聴覚毒性auditory toxicity聴覚毒性（auditory toxicity）auditory toxicity（聴覚毒性）、妊孕性障害、二次癌secondary malignancy二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌）を監視する。局所再発、肺転移、補綴物prosthesis (implant)補綴物（prosthesis (implant)）prosthesis (implant)（補綴物）・再建骨の合併症、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、機能を長期追跡し、リハビリテーションを早期から行う。

まとめ

骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）は手術＋化学療法、Ewing肉腫は化学療法＋局所治療が基本である。
軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）は陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）切除が中心で、亜型を確認する。
患肢温存limb salvage患肢温存（limb salvage）limb salvage（患肢温存）は生命予後を損なわず機能的切除が可能かで判断する。