Dermatology · 3-05

限局性強皮症と全身性強皮症

Localized Scleroderma and Systemic Sclerosis

前提：病態: シェーグレン症候群／強皮症／結節性多発動脈炎
前提：正常: コラーゲンの種類・構造・合成自然自己免疫と病的自己免疫
疾患: 全身性強皮症
検査値: 抗RNAポリメラーゼIII抗体抗セントロメア抗体

🧠 全体像：「強皮症」は皮膚硬化を共有するが、限局性強皮症localized scleroderma限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）（localized scleroderma：morphea）と全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）は別の疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。SScでは血管障害、免疫異常、線維化が皮膚だけでなく肺・消化管・腎・心臓へ及ぶため、病型分類と臓器スクリーニングが予後を左右する。

限局性強皮症とSScの違い

項目	限局性強皮症localized scleroderma限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）	全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）
主病変main lesion主病変（main lesion）main lesion（主病変）	皮膚・皮下組織の限局性線維化	微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）、自己免疫、皮膚・内臓線維化
Raynaud現象	通常なし	非常に多く、初発症状になり得る
自己抗体	診断特異的抗体はない	抗セントロメアcentromereセントロメア（centromere）centromere（セントロメア）、抗トポイソメラーゼItopoisomerase IトポイソメラーゼI（topoisomerase I）topoisomerase I（トポイソメラーゼI）、抗RNAポリメラーゼIIIRNA polymerase IIIRNAポリメラーゼIII（RNA polymerase III）RNA polymerase III（RNAポリメラーゼIII）など
内臓病変	原則としてSSc型内臓病変を伴わない	肺、消化管、腎、心臓など
主な病型	局面型、線状型、汎発型、深在型	皮膚硬化の範囲で限局皮膚型limited cutaneous SSc限局皮膚型（limited cutaneous SSc）limited cutaneous SSc（限局皮膚型）・びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）

線状型が四肢関節を横切ると拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）や成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、頭部では剣創状en coup de sabre剣創状（en coup de sabre）en coup de sabre（剣創状）の陥凹を来し得る。

SScの病態

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>と環境因子"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>"]
  A --> C["自然・獲得免疫の活性化"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obliterative microangiopathy'>閉塞性微小血管症</span>"]
  C --> E["線維芽細胞活性化"]
  E --> F["コラーゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>の過剰沈着"]
  D --> G["Raynaud現象・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital ulcer'>指尖潰瘍</span>・肺高血圧"]
  F --> H["皮膚・肺・消化管・心臓の線維化"]

Raynaud現象は、寒冷・情動で指が白色（虚血）、青紫色（脱酸素）、赤色（再灌流）へ変化する。三相すべてが毎回そろうとは限らない。SScでは爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）毛細血管の巨大化・脱落・出血も手掛かりとなる。

皮膚病型と所見

病型	皮膚硬化の範囲	関連しやすい病態
限局皮膚型SSclimited cutaneous systemic sclerosis限局皮膚型SSc（limited cutaneous systemic sclerosis）limited cutaneous systemic sclerosis（限局皮膚型SSc）（limited cutaneous SSc）	肘・膝より末梢と顔面	抗セントロメア抗体anti-centromere antibody抗セントロメア抗体（anti-centromere antibody）anti-centromere antibody（抗セントロメア抗体）、長期経過後の肺動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）肺高血圧
びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）SSc（diffuse cutaneous SSc）	肘・膝より近位や体幹へ及ぶ	抗トポイソメラーゼI抗体anti-topoisomerase I antibody抗トポイソメラーゼI抗体（anti-topoisomerase I antibody）anti-topoisomerase I antibody（抗トポイソメラーゼI抗体）と間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、抗RNAポリメラーゼIII抗体anti-RNA polymerase III antibody抗RNAポリメラーゼIII抗体（anti-RNA polymerase III antibody）anti-RNA polymerase III antibody（抗RNAポリメラーゼIII抗体）と腎クリーゼ

初期は手指浮腫、のちに皮膚硬化・指尖萎縮fingertip atrophy指尖萎縮（fingertip atrophy）fingertip atrophy（指尖萎縮）、仮面様顔貌mask-like facies仮面様顔貌（mask-like facies）mask-like facies（仮面様顔貌）、開口制限、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、石灰沈着calcinosis石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着）、指尖潰瘍digital ulcer指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍）を来す。CRESTは石灰沈着calcinosis石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着）、Raynaud現象、食道運動障害esophageal dysmotility食道運動障害（esophageal dysmotility）esophageal dysmotility（食道運動障害）、手指硬化sclerodactyly手指硬化（sclerodactyly）sclerodactyly（手指硬化）、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）の頭字語である。

内臓評価

臓器	評価
肺	呼吸機能検査pulmonary function test呼吸機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（呼吸機能検査）（FVC・DLCO）と高分解能CThigh-resolution CT高分解能CT（high-resolution CT）high-resolution CT（高分解能CT）で間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、心エコーなどで肺高血圧をスクリーニング
消化管	逆流、嚥下障害、胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）、偽性腸閉塞pseudo-obstruction偽性腸閉塞（pseudo-obstruction）pseudo-obstruction（偽性腸閉塞）、吸収不良を症状に応じ評価
腎	血圧と腎機能を監視。急な高血圧、頭痛、腎障害は強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）を疑う
心	心電図、心エコー、必要に応じ心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）で不整脈・心筋障害・心膜病変を評価

2013 ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）は皮膚硬化、指尖fingertip指尖（fingertip）fingertip（指尖）病変、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）毛細血管、肺病変、Raynaud現象、自己抗体を加重weighting / summation加重（weighting / summation）weighting / summation（加重）する。分類基準であり、早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）は専門的臨床判断を要する。

治療

SScを一剤で治す治療はなく、臓器別に選ぶ。

病態	治療の骨格
Raynaud現象	保温・禁煙・血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）回避。ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCBジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）が第一選択、難治例はPDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）や静注イロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）を検討
指尖潰瘍digital ulcer指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍）	創傷・感染管理、血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）。ボセンタンbosentanボセンタン（bosentan）bosentan（ボセンタン）は新規潰瘍予防に用いることがある
SSc関連間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）	ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、リツキシマブ、ニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）などを進行性・炎症性に応じ選択
肺動脈性肺高血圧pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧）	エンドセリン受容体拮抗薬endothelin receptor antagonistsエンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists）endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬）、PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）、プロスタサイクリン経路薬prostacyclin-pathway agentプロスタサイクリン経路薬（prostacyclin-pathway agent）prostacyclin-pathway agent（プロスタサイクリン経路薬）などを専門施設で併用
強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）	ACE阻害薬を直ちに開始し、血圧を慎重に管理
胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）	プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）、生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）、運動障害への個別治療

全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）、とくに高用量は腎クリーゼのリスクを高めるため慎重に扱う。限局性強皮症localized scleroderma限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）では活動性と深さに応じ、外用治療、光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）、メトトレキサートと短期全身性ステロイドなどを選ぶ。

まとめ

限局性強皮症localized scleroderma限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）とSScは、内臓病変と血管障害の点で区別する。
SScの三本柱は血管障害、免疫異常、線維化である。
Raynaud現象と手指浮腫から早期に疑い、肺・腎・心・消化管を系統的に評価する。
治療は臓器別で、腎クリーゼにはACE阻害薬を直ちに用いる。