Dermatology · 3-03

薬剤による皮膚有害反応と薬疹の管理

Cutaneous Adverse Drug Reactions and Management

前提：正常: 過敏反応
疾患: 固定薬疹薬疹（SJS・TENを含む）
症状: 紅皮症膿疱薬疹

🧠 全体像：薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）は、軽い斑状丘疹型から多臓器障害を伴う重症薬疹severe cutaneous adverse reaction (SCAR)重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)）severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹）まで幅広い。診療の最初の分岐は発疹名の確定ではなく、皮膚痛、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、水疱、顔面浮腫、発熱、臓器障害という危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）の有無である。

評価の基本

薬剤による皮膚反応には、薬剤特異的T細胞や抗体が関わる免疫性反応と、薬理作用pharmacological action薬理作用（pharmacological action）pharmacological action（薬理作用）、蓄積毒性cumulative toxicity蓄積毒性（cumulative toxicity）cumulative toxicity（蓄積毒性）、光毒性phototoxicity光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性）、相互作用などによる非免疫性反応がある。全身投与薬だけでなく外用薬でも起こる。抗菌薬、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）、抗腫瘍薬antineoplastic drug抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬）などは原因になりやすいが、どの薬剤も候補になり得る。

flowchart TD
  A["新規発疹と薬剤曝露"] --> B["全薬剤の開始・増量・中止日を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time-line'>時系列</span>化"]
  B --> C["皮膚痛・粘膜・水疱・発熱・顔面浮腫を確認"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>あり"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>なし"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>中止・入院・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatologic'>皮膚科</span>評価・臓器検査"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>調整と対症療法、短期再診"]

処方薬だけでなく、頓用薬、造影剤、市販marketing市販（marketing）marketing（市販）薬、漢方、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）を含め、通常は発症前8週を確認する。感染症、自己免疫疾患、悪性腫瘍も薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）を模倣する。

主な病型

病型	発症時期の目安	臨床像	対応の要点
斑状丘疹型薬疹morbilliform eruption斑状丘疹型薬疹（morbilliform eruption）morbilliform eruption（斑状丘疹型薬疹）	初回は開始後1〜2週が多い	体幹から対称性に拡大する紅斑・丘疹、掻痒	危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）を除外し、可能なら被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）中止、外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）・抗ヒスタミン薬
蕁麻疹・血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）	数分〜数時間	一過性膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）、口唇・眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）	呼吸・循環症状ならアナフィラキシーとして直ちに筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）
ざ瘡様発疹acneiform eruptionざ瘡様発疹（acneiform eruption）acneiform eruption（ざ瘡様発疹）	薬剤により数日〜数週	面皰comedone面皰（comedone）comedone（面皰）に乏しい単調monotone単調（monotone）monotone（単調）な毛包性丘疹・膿疱	副腎皮質ステロイド、アンドロゲン、EGFR阻害薬などを確認
乾癬様発疹psoriasiform eruption乾癬様発疹（psoriasiform eruption）psoriasiform eruption（乾癬様発疹）	数週〜数か月	境界明瞭な鱗屑性紅斑、既存乾癬の増悪	リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、β遮断薬、抗マラリアantimalarial抗マラリア（antimalarial）antimalarial（抗マラリア）薬などとの関連を評価
固定薬疹fixed drug eruption固定薬疹（fixed drug eruption）fixed drug eruption（固定薬疹）	再曝露後は数時間	同一部位の境界明瞭な紅斑・水疱、炎症後色素沈着post-inflammatory hyperpigmentation炎症後色素沈着（post-inflammatory hyperpigmentation）post-inflammatory hyperpigmentation（炎症後色素沈着）	原因薬の恒久回避。全身性水疱型はSJS/TENと鑑別
急性汎発性発疹性膿疱症acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症）	多くは数日以内	発熱、紅斑上の多数の非毛包性無菌性小膿疱、好中球増多	原因薬中止、支持療法。臓器障害を評価
DRESS	多くは2〜8週	発熱、広範発疹、顔面浮腫、好酸球増多、リンパ節、肝・腎・肺などの障害	入院、原因薬中止、連続的臓器評価。重症例は全身性ステロイドを検討
SJS/TEN	多くは4〜28日	皮膚痛、暗赤色斑、水疱・表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）、重い粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）	緊急入院、多職種集中管理
薬剤性紅皮症drug-induced erythroderma薬剤性紅皮症（drug-induced erythroderma）drug-induced erythroderma（薬剤性紅皮症）	数週	BSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）の大部分に紅斑・鱗屑、体温・体液調節障害	入院を考慮し、循環・体温・感染を管理

重症薬疹の危険徴候

皮膚痛、暗赤色または紫斑性purpuric紫斑性（purpuric）purpuric（紫斑性）病変、標的状target-shaped (targetoid)標的状（target-shaped (targetoid)）target-shaped (targetoid)（標的状）病変
水疱、びらん、Nikolsky現象Nikolsky signNikolsky現象（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky現象）、表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）
口腔、眼、陰部の粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）
38℃以上の発熱、顔面浮腫、リンパ節腫脹
好酸球増多、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、血球減少
肝炎、腎障害、肺炎、心筋炎、神経症状

DRESSでは初期検査が正常でも遅れて臓器障害が出るため、血算、肝・腎機能、尿検査を反復する。RegiSCARスコアは診断補助であり、結果を待って原因薬中止を遅らせない。

紅皮症の全身管理

紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）は通常、体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）の90%以上に紅斑と鱗屑が及ぶ状態で、薬剤のほか乾癬、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、皮膚リンパ腫などが原因になる。急性期には浮腫、爪甲剝離onycholysis爪甲剝離（onycholysis）onycholysis（爪甲剝離）、色素変化、脱毛、慢性期には皮膚肥厚と層状鱗屑を認め得る。

皮膚血流増加increased blood flow血流増加（increased blood flow）increased blood flow（血流増加）による高拍出性心不全high-output heart failure高拍出性心不全（high-output heart failure）high-output heart failure（高拍出性心不全）、熱喪失による低体温、経皮的水分・蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、電解質異常、感染を監視する。原因検索と同時に体温、循環、体液、栄養、皮膚バリアを支持する。

原因薬の同定

発疹型に合う潜伏期間incubation period潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間）を確認する。
中止後の改善と、併存感染・基礎疾患を評価する。
SJS/TENでは薬剤因果関係bidirectional causal relationship因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係）アルゴリズムALDENを補助に使える。
パッチテストpatch testパッチテスト（patch test）patch test（パッチテスト）やリンパ球刺激試験は病型・薬剤により感度が異なり、専門施設で回復後に検討する。
重症反応後の意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）な再投与試験は原則禁忌である。

治療と再発予防

非必須の被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）を速やかに中止する。軽症では保湿、外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）、掻痒に対する抗ヒスタミン薬を用い、数日以内に再評価する。アナフィラキシーでは大腿外側へのアドレナリン筋注を第一選択とし、気道・呼吸・循環を同時管理する。

重症薬疹severe cutaneous adverse reaction (SCAR)重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)）severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹）では病型ごとの臓器支持療法を中心に、全身性ステロイドや免疫調節療法immunomodulatory therapy免疫調節療法（immunomodulatory therapy）immunomodulatory therapy（免疫調節療法）を専門チームが選択する。退院時には、原因薬、交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）が懸念される薬、反応型reactive反応型（reactive）reactive（反応型）、発症日を薬剤アレルギー記録へ具体的に残し、患者へ文書で伝える。「すべての薬にアレルギー」と曖昧に登録しない。

まとめ

薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）では薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）の時系列time-line時系列（time-line）time-line（時系列）化と危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）の検索を最初に行う。
皮膚痛、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、水疱、顔面浮腫、発熱、臓器障害は重症薬疹severe cutaneous adverse reaction (SCAR)重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)）severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹）を示唆する。
被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）を早期中止し、SJS/TEN・DRESS・AGEPは入院して連続評価する。
原因薬と反応型reactive反応型（reactive）reactive（反応型）を具体的に記録し、危険な再曝露を防ぐ。