Dermatology · 3-02

スティーヴンス・ジョンソン症候群と中毒性表皮壊死症

Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis

前提：病態: アポトーシス
前提：正常: 過敏症 II〜IV
疾患: ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群固定薬疹薬疹（SJS・TENを含む）
症状: 標的病変表皮剥離
検査値: 重炭酸
スコア: SCORTEN

🧠 全体像：スティーヴンス・ジョンソン症候群Stevens-Johnson syndromeジョンソン症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（ジョンソン症候群）（Stevens–Johnson syndrome：SJS）と中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症）は、広範な角化細胞keratinocyte角化細胞（keratinocyte）keratinocyte（角化細胞）死による表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）と重い粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）を来す同一スペクトラムの生命危機的反応である。疑った時点で被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）を中止し、皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）を中心とする多職種集中管理を始める。

定義

急性に生じた紅斑・暗赤色斑・標的状target-shaped (targetoid)標的状（target-shaped (targetoid)）target-shaped (targetoid)（標的状）病変上の水疱と、擦過stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過）で剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）し得る表皮の体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）で分類する。

病型	剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）または剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）可能なBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）
SJS	10%未満
SJS/TEN overlap	10〜30%
TEN	30%超

SJSを「粘膜だけの軽症TEN」と捉えるのは不正確である。BSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）が小さくても眼・気道・泌尿生殖器の障害は重篤になり得る。

原因と病態

多くは薬剤性で、開始後4〜28日程度に発症するが、再曝露ではより早い。高リスク薬にはアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）、カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）、ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）、スルホンアミド系抗菌薬sulfonamide antimicrobialsスルホンアミド系抗菌薬（sulfonamide antimicrobials）sulfonamide antimicrobials（スルホンアミド系抗菌薬）、一部のオキシカム系oxicamsオキシカム系（oxicams）oxicams（オキシカム系）非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）などがある。感染症が関連する場合や原因不明例もある。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>または感染刺激"] --> B["薬剤特異的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic T cell'>細胞傷害性T細胞</span>・NK細胞の活性化"]
  B --> C["granulysin・Fas系などの細胞傷害"]
  C --> D["広範な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratinocyte'>角化細胞</span>死"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermal detachment'>表皮剝離</span>と皮膚バリア喪失"]
  D --> F["眼・口腔・気道・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulva'>外陰部</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal injury'>粘膜障害</span>"]
  E --> G["体液喪失・感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thermoregulatory dysfunction'>体温調節障害</span>"]

臨床像

発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、眼痛などの前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）に続き、疼痛を伴う紅斑・暗赤色斑・非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）標的状target-shaped (targetoid)標的状（target-shaped (targetoid)）target-shaped (targetoid)（標的状）病変が急速に融合する。弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）、シート状sheet-likeシート状（sheet-like）sheet-like（シート状）の表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）、Nikolsky現象Nikolsky signNikolsky現象（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky現象）を認める。

粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）は通常2か所以上で、口唇の血痂・口腔びらん、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎・角膜上皮障害corneal epithelial damage角膜上皮障害（corneal epithelial damage）corneal epithelial damage（角膜上皮障害）、外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）びらん、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）を来す。咳、低酸素、嗄声は気道上皮airway epithelium気道上皮（airway epithelium）airway epithelium（気道上皮）障害を示唆する。

初期評価と診断

発症前8週の全薬剤を、頓用薬・市販marketing市販（marketing）marketing（市販）薬・サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）まで時系列time-line時系列（time-line）time-line（時系列）化する。
剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）・剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）可能なBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）、粘膜部位、バイタル、尿量、呼吸状態を反復評価する。
皮膚生検で全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）表皮壊死と表皮下裂隙を確認し、必要に応じて直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）で自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）を除外する。
血算、電解質、腎・肝機能、血糖、血液ガス、感染評価を行う。
眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）の有無にかかわらず早期に眼科評価を依頼する。

鑑別	手掛かり
ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群staphylococcal scalded skin syndromeブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（staphylococcal scalded skin syndrome）staphylococcal scalded skin syndrome（ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群）	主に乳幼児・腎不全、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）に乏しく、顆粒層granular layer顆粒層（granular layer）granular layer（顆粒層）で剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）
急性汎発性発疹性膿疱症acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症）	無菌性小膿疱、好中球増多、より短い潜伏期間incubation period潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間）
全身性水疱性固定薬疹fixed drug eruption固定薬疹（fixed drug eruption）fixed drug eruption（固定薬疹）	過去と同じ部位、境界明瞭な色素沈着を残すことが多い
自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）	蛍光抗体法immunofluorescence蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法）と病理で鑑別

重症度評価

SCORTENSCORTENSCORTEN（SCORTEN）SCORTEN（SCORTEN）は入院後24時間以内と第3日を目安に評価する。

1点となる項目	閾値
年齢	40歳超
悪性腫瘍	あり
心拍数	120/分超
初日の表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）	BSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA） 10%超
血清尿素serum urea血清尿素（serum urea）serum urea（血清尿素）	10 mmol/L超
血糖	14 mmol/L超
重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）	20 mmol/L未満

SCORTENSCORTENSCORTEN（SCORTEN）SCORTEN（SCORTEN）は予後推定を助けるが、治療開始や転棟判断を遅らせるものではない。

治療

直ちに行うこと

被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）をすべて中止し、薬剤名と重症反応を明確に記録する。
皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）、眼科、必要に応じ熱傷、呼吸器、婦人科・泌尿器科、栄養、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）のチームで診療する。
重い臓器障害はBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）に関係なく集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）を行う。広範な剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）では経験ある熱傷・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）施設への搬送を検討する。

支持療法

室温管理、適切な輸液・電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、尿量監視、早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）、鎮痛、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）、非固着fixation固着（fixation）fixation（固着）性被覆材による創管理を行う。壊死表皮を機械的に一律除去する方針は施設経験と病変に応じる。感染を厳重に監視するが、予防的全身抗菌薬は通常行わない。

眼表面は初期から反復診察し、潤滑、局所治療、癒着予防を行う。口腔・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）粘膜も疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、清潔、癒着予防を行う。

免疫調節療法

全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、エタネルセプトetanerceptエタネルセプト（etanercept）etanercept（エタネルセプト）、免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG)免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注）などが用いられることはあるが、比較試験の確実性は限定的で、単一の普遍的標準薬は確立していない。発症時期、禁忌、感染・腎機能、施設プロトコルを踏まえて専門チームが早期に選択する。ペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン）は標準治療ではない。

まとめ

SJS/TENは剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）・剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）可能なBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）でSJS、overlap、TENに分類する。
疑った時点で被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）を中止し、多職種による支持療法を開始する。
眼・気道・泌尿生殖器粘膜の評価はBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）にかかわらず重要である。
SCORTENSCORTENSCORTEN（SCORTEN）SCORTEN（SCORTEN）は予後評価に用いるが、治療や搬送を遅らせない。