Internal Medicine · L-66

内科における血栓症の一次・二次予防

Primary and secondary thrombosis prophylaxis in internal medicine

前提：病態: 凝固系の過剰活性化に関連する病態血液凝固に作用する薬II：抗凝固薬

🧠 全体像：一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）は「まだVTEを起こしていない高リスク患者」の発症を防ぎ、二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）は「既発症VTE」の再発を防ぐ。どちらも血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）と出血リスクを同時に評価し、適応と期間を定期的に見直す。

一次予防

入院した内科患者すべてに抗凝固薬を投与するのではなく、急性疾患、不動、既往VTE、活動性癌、年齢などからVTEリスクを、活動性出血、重度血小板減少、出血性病変などから出血リスクを評価する。

flowchart TD
    A["入院時にVTEリスクを評価"] --> B{"高リスクか"}
    B -->|"いいえ"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>・定期再評価"]
    B -->|"はい"| D{"出血リスクは許容可能か"}
    D -->|"はい"| E["LMWHなど薬物予防"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermittent pneumatic compression (IPC)'>間欠的空気圧迫法</span>を検討"]
    F --> G["出血リスク改善後に薬物予防を再評価"]

低分子量low molecular weight低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量）ヘパリンが標準的で、腎機能や体重に応じて調整する。ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HITヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）既往ではヘパリンを避ける。弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）単独の有効性は限定的で、機械的予防では間欠的空気圧迫法intermittent pneumatic compression (IPC)間欠的空気圧迫法（intermittent pneumatic compression (IPC)）intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫法）を用いる。内科入院患者へのDOACや退院後延長予防はルーチンではなく、選択された高リスク・低出血リスク例に限り検討する。

二次予防

急性DVT/PEでは、禁忌がなければDOAC、LMWH、またはワルファリンなどで治療する。最低治療期間は通常3か月で、その後は再発リスク、出血リスク、患者の希望を再評価する。

状況	治療期間の考え方
手術・外傷など大きな一過性誘因	通常3か月で終了を検討
活動性癌・持続性炎症など持続性誘因	誘因が続き出血リスクが許す間は継続を検討
非誘発性VTEunprovoked venous thromboembolism非誘発性VTE（unprovoked venous thromboembolism）unprovoked venous thromboembolism（非誘発性VTE）	出血リスクが許せば延長または無期限を検討
再発VTE	長期抗凝固を強く検討

延長療法中も腎機能、薬物相互作用、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、転倒・出血、患者の価値観を定期的に見直す。抗凝固薬が適応可能なら、アスピリンはVTE再発予防の同等な代替ではない。

病態を混同しない

心房細動の脳塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）や機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）の抗凝固は重要だが、VTEの二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）とは別の適応である。心房細動ではCHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc scoreCHA2DS2-VASc（CHA2DS2-VASc score）CHA2DS2-VASc score（CHA2DS2-VASc）など、機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）では弁種・部位に基づく抗凝固管理を行う。機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）にDOACは用いない。

まとめ

一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）はVTEリスクが高く出血リスクが許容できる内科入院患者に行う。
出血リスクが高ければ機械的予防を用い、毎日再評価する。
VTE後は最低3か月治療し、誘因が持続するかを軸に延長を判断する。