Internal Medicine · L-69

骨髄炎

Osteomyelitis

前提：病態: 骨髄炎・Paget病黄色ブドウ球菌
前提：正常: 総論：骨学総論
疾患: 結核性脊椎炎骨髄炎
画像所見: Modic変化
スコア: PEDIS分類

🧠 全体像：骨髄炎は骨の感染症であり、血行性、隣接組織からの波及、外傷・手術や人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）関連に分ける。MRIで病変範囲を捉え、可能なら抗菌薬開始前の血液培養と骨生検で起因菌を同定する。

原因と臨床像

経路・背景	主な起因菌・特徴
血行性	黄色ブドウ球菌が最多。小児の長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）、成人の椎体に多い
外傷・隣接感染	糖尿病足、褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）、開放骨折ではしばしば多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）
人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）関連	S. aureus、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS)コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）。バイオフィルム形成biofilm formationバイオフィルム形成（biofilm formation）biofilm formation（バイオフィルム形成）
特殊背景	足底穿刺では緑膿菌、鎌状赤血球症ではサルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）も考慮。結核性脊椎炎tuberculous spondylitis結核性脊椎炎（tuberculous spondylitis）tuberculous spondylitis（結核性脊椎炎）は亜急性〜慢性

急性〜亜急性では局所痛、圧痛、腫脹、熱感、発熱・悪寒を来す。慢性例では疼痛反復、瘻孔、変形、創治癒不良が中心で、全身症状を欠くことが多い。壊死骨片を腐骨sequestrum腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨）、その周囲の反応性新生骨を骨柩involucrum骨柩（involucrum）involucrum（骨柩）という。

診断

flowchart TD
    A["局所痛・発熱・難治性創"] --> B["血算、CRP/ESR、血液培養2セット"]
    B --> C["単純X線"]
    C --> D["MRIで骨髄・軟部組織・膿瘍を評価"]
    D --> E["骨生検で組織・培養"]
    E --> F["菌と感受性に合わせ治療"]

単純X線は早期には正常でも、後に骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）、骨膜反応periosteal reaction骨膜反応（periosteal reaction）periosteal reaction（骨膜反応）、腐骨sequestrum腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨）を示す。MRIは早期骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）、皮質破壊cortical destruction皮質破壊（cortical destruction）cortical destruction（皮質破壊）、軟部組織・硬膜外膿瘍epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍）の評価に最も有用である。血行性では血液培養が陽性となりうるが、陰性でも除外できない。安定患者では、可能なら抗菌薬前に画像誘導下または手術時の骨検体を採取する。表面スワブswabスワブ（swab）swab（スワブ）だけで深部起因菌を決めない。

治療

敗血症、神経障害、急速進行例では培養後直ちに経験的抗菌薬を開始する。MRSAリスク、グラム陰性菌リスク、感染経路、地域耐性に応じて選び、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。治療期間は部位、手術、残存壊死骨、菌、反応により異なるが、成人の椎体骨髄炎vertebral osteomyelitis椎体骨髄炎（vertebral osteomyelitis）vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎）などでは一般に約6週を目安とする。

膿瘍、壊死骨、人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）感染、脊髄圧迫、不安定性、内科治療不応では外科的デブリードマンsurgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン）・排膿を行う。人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）は感染時期、安定性、菌、軟部組織を踏まえ、温存＋デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、一段階/二段階交換、抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）を選択する。糖尿病足diabetic foot糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足）では血流評価、荷重除去offloading荷重除去（offloading）offloading（荷重除去）、創管理、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）も不可欠である。

まとめ

MRIは早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）と病変範囲の把握grasp把握（grasp）grasp（把握）、骨生検は起因菌確定に重要である。
抗菌薬は培養に基づき、壊死骨・膿瘍・人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）にはコントロールを組み合わせる。
慢性例は全身症状が乏しくても否定できない。