Internal Medicine · L-70

発熱と高体温、不明熱

Fever and hyperthermia. Fever of unknown origin (FUO)

前提：正常: 体温調節
疾患: セロトニン症候群悪性高熱症悪性症候群家族性地中海熱不明熱
症状: 発熱

🧠 全体像：発熱は視床下部の体温設定点thermoregulatory set point体温設定点（thermoregulatory set point）thermoregulatory set point（体温設定点）が上昇した状態、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）は設定点set point設定点（set point）set point（設定点）を変えずに熱産生が放散を上回る状態である。不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）は、反復する病歴・診察から診断の手掛かりを拾い、感染、非感染性炎症noninfectious inflammation非感染性炎症（noninfectious inflammation）noninfectious inflammation（非感染性炎症）、悪性腫瘍、その他へ段階的に迫る。

発熱と高体温

特徴	発熱	高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）
機序	IL-1、IL-6、TNFなど→PGE2→視床下部設定点set point設定点（set point）set point（設定点）上昇	過剰な熱産生、放散障害、行動調節不能
例	感染、炎症性疾患、薬剤熱drug fever薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱）、悪性腫瘍	熱中症heat stroke熱中症（heat stroke）heat stroke（熱中症）、悪性高熱malignant hyperthermia悪性高熱（malignant hyperthermia）malignant hyperthermia（悪性高熱）、セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）、交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）
反応	悪寒・血管収縮後に体温上昇、解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）が作用	発汗障害sweating disorder発汗障害（sweating disorder）sweating disorder（発汗障害）、意識障害・筋障害を伴いうる。解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）は無効
治療	原因治療、苦痛が強ければアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）など	迅速な外部冷却、ABC、原因特異的治療

入院患者の新規発熱では、病状に応じ血算、電解質・腎肝機能、尿検査、培養、胸部画像、乳酸などを選ぶ。安定患者に「発熱だけ」を理由に抗菌薬を投与せず、敗血症・重症感染が疑われれば培養採取後速やかに開始する。

古典的な熱型fever periodicity熱型（fever periodicity）fever periodicity（熱型）は病歴整理には役立つが、単独の診断特異度は低い。

熱型fever periodicity熱型（fever periodicity）fever periodicity（熱型）	経過	代表的関連病態
稽留熱continuous fever稽留熱（continuous fever）continuous fever（稽留熱）	日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） <1℃で高温が持続	肺炎、腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）など
弛張熱remittent fever弛張熱（remittent fever）remittent fever（弛張熱）	日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） ≥1℃だが平熱に戻らない	感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、ウイルス感染など
間欠熱intermittent fever間欠熱（intermittent fever）intermittent fever（間欠熱）	高熱後に平熱へ戻る	局所化膿感染、マラリア、結核など
再帰熱relapsing fever再帰熱（relapsing fever）relapsing fever（再帰熱）	数日の発熱と無熱期を反復	Borrelia感染など
周期熱periodic fever周期熱（periodic fever）periodic fever（周期熱）	月〜年単位で反復	家族性地中海熱familial Mediterranean fever (FMF)家族性地中海熱（familial Mediterranean fever (FMF)）familial Mediterranean fever (FMF)（家族性地中海熱）など自己炎症性疾患autoinflammatory disease自己炎症性疾患（autoinflammatory disease）autoinflammatory disease（自己炎症性疾患）

不明熱

古典的不明熱classic FUO古典的不明熱（classic FUO）classic FUO（古典的不明熱）は、一般に ≥38.3℃の発熱が複数回、3週間以上持続し、適切な評価後も診断不明の状態を指す。かつての「1週間入院検査」など時間基準は、現在は適切な標準評価を完了したことへ置き換えて考える。院内発症、好中球減少/免疫不全、HIV関連では病原体と評価速度が異なるため別枠で扱う。

大分類	代表例
感染症	心内膜炎、結核、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、EBV/CMV、旅行・動物関連感染
非感染性炎症noninfectious inflammation非感染性炎症（noninfectious inflammation）noninfectious inflammation（非感染性炎症）性疾患	巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）、成人Still病adult-onset Still's disease (AOSD)成人Still病（adult-onset Still's disease (AOSD)）adult-onset Still's disease (AOSD)（成人Still病）、SLE、血管炎、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、IBD
悪性腫瘍	リンパ腫、白血病、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）、肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）
その他	薬剤熱drug fever薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱）、VTE、甲状腺炎、事実性発熱factitious fever事実性発熱（factitious fever）factitious fever（事実性発熱）

flowchart TD
    A["発熱を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>に確認"] --> B["反復する病歴・全身診察"]
    B --> C["旅行、動物、職業、薬剤、免疫状態、処置歴"]
    C --> D["血算・CRP/ESR・肝腎機能・尿・培養・胸部画像"]
    D --> E{"診断の手掛かりがあるか"}
    E -->|"ある"| F["標的検査・画像・生検"]
    E -->|"ない"| G["胸腹部CT、必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET/CT'>FDG-PET/CT</span>を検討"]
    G --> H["最も診断能の高い部位を生検"]

発熱パターンだけで診断を決めない。皮疹、リンパ節、側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、眼底、関節、口腔、カテーテル部位を繰り返し診察する。経験的ステロイドは感染・リンパ腫を隠すため、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）による視力危機などを除き診断前に安易に用いない。免疫不全や血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）では経験的抗感染治療treatment of infection感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療）を優先する。

まとめ

発熱は設定点set point設定点（set point）set point（設定点）上昇、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）は熱収支net yield収支（net yield）net yield（収支）破綻で、治療が異なる。
FUOは一律の網羅検査ではなく、反復診察と手掛かりに基づく標的検査が中心である。
安定した古典的FUOでは診断前の抗菌薬・ステロイド乱用を避ける。