Internal Medicine · L-71

敗血症

Septicemia

前提：病態: 敗血症性ショックにおける炎症・凝固障害・内皮機能障害
前提：正常: 微小循環の機能的構成とその調節
疾患: ストレス潰瘍

🧠 全体像：敗血症は「感染に対する宿主反応host reaction宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応）の破綻による生命を脅かす臓器障害」である。現在はSIRS陽性を診断条件とせず、感染疑い＋SOFA上昇を軸に捉える。認識後は抗菌薬、循環蘇生、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を並行する。

定義と病態

敗血症：感染に伴いSOFAスコアSequential Organ Failure Assessment scoreSOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア）が基礎値から2点以上上昇する臓器障害。
敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）：十分な輸液後もMAP ≥65 mmHg維持に昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を要し、血清乳酸 >2 mmol/Lである状態。
qSOFAquick Sequential Organ Failure AssessmentqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）（呼吸数 ≥22/分、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） ≤100 mmHg、意識変容）は重症化警告warnings警告（warnings）warnings（警告）に使えるが、単独のスクリーニング／除外法ではない。
SIRSと「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」は歴史的概念で、現在のSepsis-3Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic ShockSepsis-3（Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock）Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）診断には用いない。

感染により炎症・免疫抑制、内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）、血管拡張、毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）、凝固活性化、微小循環障害が併存し、ARDS、AKI、DIC、肝障害、意識障害を起こす。感染源は肺、腹腔、尿路、皮膚軟部、血管内デバイスなどが多い。

SOFAスコアの6臓器

各臓器を0〜4点で評価し、点数が高いほど臓器障害が重い。

臓器	指標	0点 → 4点の代表的範囲
呼吸	PaO2/FiO2PaO2/FiO2 ratioPaO2/FiO2（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（PaO2/FiO2）	≥400 → <100かつ呼吸補助あり
凝固	血小板（×10³/μL）	≥150 → <20
肝	ビリルビン（mg/dL）	<1.2 → >12.0
循環	MAP・昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）	MAP ≥70 → 高用量昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を要する
中枢神経	Glasgow Coma Scale	15 → <6
腎	クレアチニンまたは尿量	<1.2 mg/dL → >5.0 mg/dLまたは尿量 <200 mL/日

初期評価と治療

flowchart TD
    A["感染疑い＋臓器障害"] --> B["ABCDE、乳酸、血算・臓器機能"]
    B --> C["抗菌薬を遅らせない範囲で血液培養2セット"]
    C --> D["感染源に応じた経験的抗菌薬"]
    B --> E["低灌流なら晶質液を投与し動的に再評価"]
    E --> F{"MAP <65 mmHgが持続"}
    F -->|"はい"| G["ノルアドレナリン開始"]
    C --> H["膿瘍排膿・感染デバイス除去など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>ソースコントロール</span>（source control）"]

項目	実践
抗菌薬	ショックまたは敗血症の可能性が高ければ直ちに、理想的には1時間以内。ショックなしで感染が不確実なら迅速評価し、懸念が残れば3時間以内。地域耐性・感染源・MRSA/MDRリスクで選び、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）に応じてデエスカレーションde-escalationデエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション）（de-escalation）
培養	血液培養2セットと感染源検体を、治療を大きく遅らせない範囲で抗菌薬前に採取
輸液	低灌流・ショックでは晶質液を開始。初期30 mL/kgを目安としつつ、心腎機能、受動的下肢挙上passive leg raising, PLR受動的下肢挙上（passive leg raising, PLR）passive leg raising, PLR（受動的下肢挙上）、脈圧変動pulse pressure variation, PPV脈圧変動（pulse pressure variation, PPV）pulse pressure variation, PPV（脈圧変動）、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、乳酸推移で個別化。無制限に4〜6 L投与しない
昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）	ノルアドレナリン第一選択、初期MAP目標65 mmHg。必要ならバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）、さらにアドレナリンを追加
コントロール	排膿、壊死組織処置、穿孔修復、感染カテーテル/人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）除去を可能な限り早く

乳酸上昇は低灌流以外でも起こるため、絶対値だけで輸液を継続しない。尿量、皮膚灌流、意識、酸塩基、超音波を含め再評価する。ARDSでは予測体重predicted body weight予測体重（predicted body weight）predicted body weight（予測体重）6 mL/kg前後の低一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量）とプラトー圧plateau pressureプラトー圧（plateau pressure）plateau pressure（プラトー圧） ≤30 cmH2Oを用いる。昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）依存ショックが続く場合はヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 200 mg/日を検討する。VTE・ストレス潰瘍stress ulcerストレス潰瘍（stress ulcer）stress ulcer（ストレス潰瘍）予防、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）は適応に応じて行い、ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）でAKIを治癒させようとしない。

まとめ

SIRSではなく、感染に伴う臓器障害が敗血症の本体である。
抗菌薬、循環蘇生、コントロールを同時進行する。
輸液は反応性を反復評価し、ノルアドレナリンを遅らせない。