Internal Medicine · L-72

中毒患者の一般的管理

General management of an intoxicated patient

前提：病態: 解毒薬：定義と例コリン作動性・アドレナリン作動性伝達
疾患: サリチル酸中毒有機リン中毒
症状: 縮瞳流涎

🧠 全体像：急性中毒acute intoxication急性中毒（acute intoxication）acute intoxication（急性中毒）では物質同定より先にABCDE、血糖、体温、心電図を評価し、トキシドロームtoxidromeトキシドローム（toxidrome）toxidrome（トキシドローム）から治療可能な病態を認識する。消化管除染gastrointestinal decontamination消化管除染（gastrointestinal decontamination）gastrointestinal decontamination（消化管除染）や拮抗薬は一律に行わず、物質、時間、気道、禁忌を確認する。

初期アプローチ

flowchart TD
    A["中毒疑い"] --> B["ABCDE＋血糖＋体温"]
    B --> C["心電図：QRS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corrected QT interval'>QTc</span>・不整脈"]
    B --> D["瞳孔、皮膚、腸蠕動、発汗、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion gap'>アニオンギャップ</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmolal gap'>浸透圧ギャップ</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetaminophen'>アセトアミノフェン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salicylic acid'>サリチル酸</span>など標的検査"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxidrome'>トキシドローム</span>と病歴から原因を推定"]
    E --> G["支持療法＋選択的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decontamination'>除染</span>・拮抗薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal removal'>体外除去</span>"]

患者、家族、救急隊から物質、量、時刻、経路、併用薬、容器、既往、妊娠、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）意図を確認する。原因不明の意識障害では低血糖、低酸素、脳卒中、敗血症、外傷も並行して除外する。尿薬物スクリーニングdrug screening薬物スクリーニング（drug screening）drug screening（薬物スクリーニング）検査は検出範囲と偽陽性/偽陰性に限界があり、結果を待って蘇生を遅らせない。

トキシドロームtoxidromeトキシドローム（toxidrome）toxidrome（トキシドローム）	代表所見	初期治療の要点
オピオイド	縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、呼吸抑制、意識低下	換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）＋ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）を呼吸回復まで滴定titration滴定（titration）titration（滴定）
交感神経刺激	散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）、発汗、頻脈、高血圧、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）、興奮	併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）、冷却、輸液
抗コリン	散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）、乾燥、尿閉、腸蠕動低下、せん妄、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）	支持療法、併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）。フィゾスチグミンphysostigminフィゾスチグミン（physostigmin）physostigmin（フィゾスチグミン）は専門家expert専門家（expert）expert（専門家）管理下の選択例
コリン作動	縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）、気道分泌airway secretion気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌）、下痢、徐脈	アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）＋有機リンorganophosphates有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン）ではプラリドキシムpralidoximeプラリドキシム（pralidoxime）pralidoxime（プラリドキシム）、除染decontamination除染（decontamination）decontamination（除染）

検査と治療

全例で血糖と心電図を重視し、電解質、腎肝機能、血液ガスを病態に応じ測定する。意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）または原因不明の服薬ではアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）濃度を測り、必要時サリチル酸salicylic acidサリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸）、エタノール、浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）、妊娠反応を追加する。QRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）を伴う三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）などのNaチャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）には炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム）を用いる。

活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）：通常は摂取1時間以内の吸着可能な重篤毒物で、気道が保護されている場合に限る。腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）、炭化水素hydrocarbons炭化水素（hydrocarbons）hydrocarbons（炭化水素）、アルコール、鉄、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）などには不適。
胃洗浄gastric lavage胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄）：合併症が多くルーチンには行わない。極めて致死的な摂取直後に、中毒専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と気道保護下でのみ検討する。
全腸管洗浄bowel lavage腸管洗浄（bowel lavage）bowel lavage（腸管洗浄）：徐放sustained-release (extended-release)徐放（sustained-release (extended-release)）sustained-release (extended-release)（徐放）製剤、鉄・リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、体内密輸者body packer体内密輸者（body packer）body packer（体内密輸者）など選択例で検討する。
拮抗薬：アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）にN-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACアセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（アセチルシステイン）、オピオイドにナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）。フルマゼニルflumazenilフルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル）は慢性併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）使用、痙攣リスク、混合中毒で離脱・痙攣を誘発するため、通常の原因不明過量投与overdose過量投与（overdose）overdose（過量投与）には用いない。
血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）：メタノールmethanolメタノール（methanol）methanol（メタノール）、エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、サリチル酸salicylic acidサリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸）などで重症度・濃度・臓器障害に応じ検討する。

痙攣・高度興奮は併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）は積極的冷却で治療する。自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）目的なら身体安定化後に精神科評価と安全計画safety plan安全計画（safety plan）safety plan（安全計画）を行う。地域の中毒情報センターpoison control center中毒情報センター（poison control center）poison control center（中毒情報センター）へ早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）談する。

まとめ

ABCDE、血糖、体温、心電図を先行し、原因物質causative agent原因物質（causative agent）causative agent（原因物質）の確定を待たない。
活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）、胃洗浄gastric lavage胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄）、フルマゼニルflumazenilフルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル）は適応を厳格に選ぶ。
支持療法が中核で、トキシドロームtoxidromeトキシドローム（toxidrome）toxidrome（トキシドローム）と標的検査から拮抗薬・体外除去extracorporeal removal体外除去（extracorporeal removal）extracorporeal removal（体外除去）を選ぶ。