Internal Medicine · R-13

原発性・続発性免疫不全

Primary and Secondary Immunodeficiencies

前提：正常: 免疫不全自然自己免疫と病的自己免疫補体系
疾患: 自己免疫性多内分泌腺症候群1型
検査値: リンパ球減少

🧠 全体像：免疫不全は「感染回数が多い」だけでなく、病原体の種類、感染部位、重症度、自己免疫、炎症、悪性腫瘍、家族歴から疑う。原発性免疫不全inborn errors of immunity, IEI原発性免疫不全（inborn errors of immunity, IEI）inborn errors of immunity, IEI（原発性免疫不全）は現在、先天性免疫異常症inborn errors of immunity, IEI先天性免疫異常症（inborn errors of immunity, IEI）inborn errors of immunity, IEI（先天性免疫異常症）と呼ばれ、成人で初めて診断される例も珍しくない。

疑う手掛かり

重症・反復・遷延・異常部位の感染
弱毒菌、日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体、同じ病原体による反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）
乳児の発育不良failure to thrive発育不良（failure to thrive）failure to thrive（発育不良）、慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、難治性口腔カンジダ
早発early早発（early）early（早発）または多臓器の自己免疫、自己炎症、リンパ増殖lymphoproliferationリンパ増殖（lymphoproliferation）lymphoproliferation（リンパ増殖）
家族内の早期死亡、血族婚、類似感染歴
深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、創傷治癒不良、臍帯脱落遅延

障害部位と感染パターン

障害	代表疾患・機序	感染の傾向
抗体産生	X連鎖無γグロブリン血症agammaglobulinemia無γグロブリン血症（agammaglobulinemia）agammaglobulinemia（無γグロブリン血症）、CVID、選択的IgA欠損	莢膜菌encapsulated organism莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌）による反復性副鼻腔・肺感染、Giardia
T細胞・複合免疫	SCID、DiGeorge、Wiskott-Aldrich	ウイルス、真菌、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）、慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）
食細胞phagocyte食細胞（phagocyte）phagocyte（食細胞）	慢性肉芽腫症chronic granulomatous disease, CGD慢性肉芽腫症（chronic granulomatous disease, CGD）chronic granulomatous disease, CGD（慢性肉芽腫症）、白血球接着不全	カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）菌・真菌、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫
補体	C3欠損、終末補体欠損	莢膜菌encapsulated organism莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌）；C5〜C9欠損ではNeisseria
サイトカイン経路	IL-12/IFN-γ軸異常	非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）、サルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）
免疫調節	ALPS、IPEX、APECED、家族性HLH	自己免疫、リンパ増殖lymphoproliferationリンパ増殖（lymphoproliferation）lymphoproliferation（リンパ増殖）、炎症と感染の併存

IUIS 2024分類では500を超える遺伝子がIEIに関連し、機能獲得gain of function機能獲得（gain of function）gain of function（機能獲得）、ハプロ不全haploinsufficiencyハプロ不全（haploinsufficiency）haploinsufficiency（ハプロ不全）、体細胞変異somatic mutation体細胞変異（somatic mutation）somatic mutation（体細胞変異）、表現型模倣phenocopy表現型模倣（phenocopy）phenocopy（表現型模倣）も含まれる。

段階的検査

flowchart TD
  A["病歴・家族歴・感染記録"] --> B["CBC分画、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
  B --> C["IgG・IgA・IgM、腎肝機能、HIV検査"]
  C --> D["ワクチン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody titer'>抗体価</span>、CH50・AH50"]
  D --> E["T・B・NK細胞サブセット"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative burst'>酸化バースト</span>・増殖反応などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional test'>機能検査</span>"]
  F --> G["表現型に基づく遺伝学的検査"]

リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少）は絶対リンパ球数absolute lymphocyte count絶対リンパ球数（absolute lymphocyte count）absolute lymphocyte count（絶対リンパ球数）と年齢基準で評価する。
免疫グロブリン値が正常でも特異抗体産生不全はあり得る。
二次性原因を除外してからIEIと決めつけず、並行して評価する。
疑わしい患者は臨床免疫専門医へ紹介する。

治療の考え方

方針	例
感染予防・早期治療	手指・口腔衛生、抗菌薬予防、感染時の早期培養と治療
免疫補充	適応のある抗体欠損に静注・皮下免疫グロブリン
根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）	重症複合免疫不全などで造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）、遺伝子治療
分子標的治療molecularly targeted therapy分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療）	病態に応じたサイトカイン阻害、JAK阻害、酵素補充など
ワクチン	免疫不全型incomplete form不全型（incomplete form）incomplete form（不全型）に応じ個別化；重いT細胞不全では生ワクチンを避ける

続発性免疫不全

原因群	例
感染	HIV、麻疹など
栄養・蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）	低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、ネフローゼ、蛋白漏出性腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症）
悪性腫瘍	白血病、リンパ腫、骨髄腫
医原性	グルココルチコイド、化学療法、リツキシマブ、移植後免疫抑制、放射線
臓器・代謝	糖尿病、肝硬変、腎不全
解剖・生理	脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）、加齢、熱傷

薬剤開始前の感染スクリーニング、ワクチン、免疫グロブリン・リンパ球の経時追跡が重要である。

まとめ

IEIは感染だけでなく、自己免疫・炎症・リンパ増殖lymphoproliferationリンパ増殖（lymphoproliferation）lymphoproliferation（リンパ増殖）・悪性腫瘍でも発症する。
病原体と障害免疫部位を対応させ、基本検査から機能・遺伝学的検査へ進む。
二次性原因を必ず検討し、ワクチンと治療は免疫不全型incomplete form不全型（incomplete form）incomplete form（不全型）ごとに個別化する。