Internal Medicine · R-12

全身性強皮症

Systemic Sclerosis

前提：病態: 全身性エリテマトーデス・全身性硬化症・シェーグレン症候群
疾患: 全身性強皮症
検査値: 抗RNAポリメラーゼIII抗体抗トポイソメラーゼI抗体

🧠 全体像：全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）は、血管障害、自己免疫、線維化が皮膚と内臓で進む疾患である。皮膚硬化だけでなく、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、肺動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）肺高血圧、強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）を系統的にスクリーニングする。

病型と病態

flowchart TD
  A["遺伝・環境因子"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>"]
  B --> C["Raynaud現象・虚血"]
  B --> D["免疫活性化"]
  D --> E["線維芽細胞活性化"]
  E --> F["皮膚・肺・消化管・心筋の線維化"]

病型	皮膚分布	内臓病変の傾向
限局皮膚型limited cutaneous SSc限局皮膚型（limited cutaneous SSc）limited cutaneous SSc（限局皮膚型）	肘・膝より末梢と顔面	長い経過後のPAH、石灰沈着calcinosis石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着）、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）
びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）	近位四肢・体幹を含む	早期ILD、腎クリーゼ、心筋病変
無皮膚硬化型sine scleroderma無皮膚硬化型（sine scleroderma）sine scleroderma（無皮膚硬化型）	明らかな皮膚硬化なし	抗体・血管・内臓所見で認識

CRESTは石灰沈着calcinosis石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着）、Raynaud現象、食道運動低下、手指硬化sclerodactyly手指硬化（sclerodactyly）sclerodactyly（手指硬化）、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）を表す。

自己抗体

抗体	主な関連
抗centromere抗体	限局皮膚型limited cutaneous SSc限局皮膚型（limited cutaneous SSc）limited cutaneous SSc（限局皮膚型）、PAH
抗トポイソメラーゼItopoisomerase IトポイソメラーゼI（topoisomerase I）topoisomerase I（トポイソメラーゼI）（Scl-70）抗体	びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）、ILD
抗RNAポリメラーゼIII抗体anti-RNA polymerase III antibody抗RNAポリメラーゼIII抗体（anti-RNA polymerase III antibody）anti-RNA polymerase III antibody（抗RNAポリメラーゼIII抗体）	急速な皮膚進行、腎クリーゼ、発症時期に近い悪性腫瘍

ANAは多くで陽性だが、特異抗体と臨床像を組み合わせる。2013 ACR/EULAR分類は手指皮膚硬化、指尖fingertip指尖（fingertip）fingertip（指尖）病変、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、爪郭毛細血管異常nailfold capillary abnormality爪郭毛細血管異常（nailfold capillary abnormality）nailfold capillary abnormality（爪郭毛細血管異常）、PAH/ILD、Raynaud現象、特異抗体などを加重weighting / summation加重（weighting / summation）weighting / summation（加重）し9点以上で分類する。

臓器病変

領域	主な所見・合併症
皮膚・末梢血管	浮腫期から硬化・萎縮、指尖潰瘍digital ulcer指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍）、指尖陥凹性瘢痕pitting scar指尖陥凹性瘢痕（pitting scar）pitting scar（指尖陥凹性瘢痕）、石灰沈着calcinosis石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着）、開口制限
肺	ILD、PAH；主要な死亡原因
腎	急激な高血圧、AKI、MAHAを伴う強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）
消化管	GERD、食道運動低下、胃前庭部血管拡張、腸管偽閉塞、SIBO
心	心筋線維化myocardial fibrosis心筋線維化（myocardial fibrosis）myocardial fibrosis（心筋線維化）、不整脈、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、心不全
筋骨格	関節痛、腱摩擦音tendon friction rub腱摩擦音（tendon friction rub）tendon friction rub（腱摩擦音）、拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）、筋炎

定期評価

血圧と腎機能を追跡し、急な頭痛・高血圧・Cr上昇を見逃さない。
初期に呼吸機能・DLCOと高分解能CThigh-resolution CT高分解能CT（high-resolution CT）high-resolution CT（高分解能CT）を評価し、ILDを追跡する。
心エコー、NT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptideNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）、呼吸機能などでPAHを毎年評価し、疑えば右心カテーテルで確定する。
爪郭毛細血管鏡nailfold capillaroscopy爪郭毛細血管鏡（nailfold capillaroscopy）nailfold capillaroscopy（爪郭毛細血管鏡）はSSc型微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）の評価に有用である。

臓器別治療

病態	現行の主な選択肢
Raynaud現象	dihydropyridine系Ca拮抗薬を第一選択；PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）、重症なら静注イロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）
指尖潰瘍digital ulcer指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍）	PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）・静注イロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）で治癒を促し、ボセンタンbosentanボセンタン（bosentan）bosentan（ボセンタン）で新規潰瘍を予防
PAH	エンドセリン受容体拮抗薬endothelin receptor antagonistsエンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists）endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬）＋PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）の早期併用、進行例で静注エポプロステノールintravenous epoprostenol静注エポプロステノール（intravenous epoprostenol）intravenous epoprostenol（静注エポプロステノール）等
皮膚線維化	MTX、MMF、リツキシマブ；早期炎症性びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）でトシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）を検討
SSc-ILD	MMFを中心にシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・リツキシマブ、ニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）、トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）を病態別に検討
GERD・運動障害	PPI、消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）；SIBOに反復・交替抗菌薬
腎クリーゼ	ACE阻害薬を診断時から直ちに開始し、必要時透析

⚠️ 高用量glucocorticoidは強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）のリスクを高めるため避け、投与中は血圧を厳密に監視する。ACE阻害薬の予防投与は腎クリーゼ予防として一律に行わない。

SSc-PAHへ抗凝固薬を一律投与せず、Ca拮抗薬は血管反応性が確認された限られたPAHでのみ用いる。

まとめ

SScは血管障害・自己免疫・線維化の三本柱で、皮膚以外の臓器評価が重要である。
抗体はILD、PAH、腎クリーゼなどのリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）に役立つ。
ILD・PAH・腎クリーゼを定期的に探し、臓器別の現行治療を選択する。