閉塞性ショック

🧠 全体像：閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）は心臓外の機械的障害で心充満または血液駆出ejection駆出（ejection）ejection（駆出）が妨げられる病態であり、高リスク肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）をベッドサイドで見分け、画像確定を待たずに閉塞解除を行う場面がある。

病態と原因

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic pressure'>胸腔内圧</span>上昇・心嚢内圧上昇・肺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular occlusion'>血管閉塞</span>"] --> B["右心への流入または右室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ejection'>駆出</span>を阻害"]
    B --> C["左室前負荷低下"]
    C --> D["心拍出量低下"]
    D --> E["低血圧・臓器低灌流"]

急性閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）の三大原因は次のとおりである。

1. 高リスク肺塞栓症high-risk pulmonary embolism, PE高リスク肺塞栓症（high-risk pulmonary embolism, PE）high-risk pulmonary embolism, PE（高リスク肺塞栓症）
2. 心タンポナーデ
3. 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）

収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）や拘束型心筋症restrictive cardiomyopathy, RCM拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM）restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症）も充満障害を起こすが、多くは慢性病態であり、急性閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）の典型的三大原因とは区別する。

鑑別

低血圧、頻脈、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、低酸素、意識障害、乏尿、乳酸上昇を評価する。三徴がそろうのを待ってはいけない。

初期アプローチ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>を疑う"] --> B["気道・呼吸・循環を支持"]
    B --> C["ベッドサイド心肺エコー"]
    C --> D{"原因"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>"| E["直ちに胸腔減圧"]
    D -->|"心タンポナーデ"| F["緊急心嚢ドレナージ"]
    D -->|"高リスクPE"| G["抗凝固・緊急再灌流"]
    D -->|"不明"| H["蘇生継続・追加画像・専門科招集"]

輸液は原因解除までの一時的な前負荷支持に限り、小量ずつ反応をみる。過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）は右室拡張right ventricular dilatation右室拡張（right ventricular dilatation）right ventricular dilatation（右室拡張）、心室中隔偏位、ガス交換を悪化させる。低血圧にはノルエピネフリンnorepinephrineノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン）を用い得るが、閉塞解除の代用にはならない。

緊張性気胸

緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は臨床診断である。ショック、片側換気低下、胸郭所見、急激な陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）悪化から疑えば、X線やCTを待たず直ちに減圧する。

• 施設手順に従い、十分な長さの針・カテーテルまたは指による胸腔開放で緊急減圧urgent decompression緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧）する。
• 続いて確実な胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）を留置する。
• 陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）は静脈還流低下を増悪させるため、減圧を遅らせない。

心タンポナーデ

心嚢内圧上昇によって拡張期充満が障害される。心エコーで心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、右房・右室の拡張期虚脱、下大静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）、呼吸性流速変動を確認するが、血行動態との統合が必要である。

• 超音波ガイド下心嚢穿刺US-guided pericardiocentesis超音波ガイド下心嚢穿刺（US-guided pericardiocentesis）US-guided pericardiocentesis（超音波ガイド下心嚢穿刺）または外科的心膜開窓pericardial window心膜開窓（pericardial window）pericardial window（心膜開窓）で緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）する。
• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）血液貯留、凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）、心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）では外科的処置が優先される。
• 少量輸液や血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）はドレナージまでの橋渡しである。
• 挿管・陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）は静脈還流を急減させ得るため、可能ならドレナージ準備後に行う。

高リスク肺塞栓症

心停止、閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）、持続性低血圧を伴うPEは高リスクである。不安定患者ではベッドサイド心エコーbedside echocardiography (point-of-care ultrasound)ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)）bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー）が最初の重要検査となり、右室負荷所見と高い臨床疑いがあれば緊急治療へ進む。

• 禁忌がなければ全身血栓溶解療法systemic thrombolysis全身血栓溶解療法（systemic thrombolysis）systemic thrombolysis（全身血栓溶解療法）が標準的な再灌流治療である。
• 血栓溶解禁忌または不成功では、外科的血栓摘除thrombectomy血栓摘除（thrombectomy）thrombectomy（血栓摘除）またはカテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）を施設能力に応じて選ぶ。
• 出血禁忌がなければ抗凝固を開始する。
• 右室不全では過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）を避け、ノルエピネフリンnorepinephrineノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン）で冠・全身灌流を支える。選択例ではVA-ECMOを再灌流への橋渡しに用いる。

まとめ

• 閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）の三大原因は、高リスクPE、心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）である。
• ベッドサイド心肺エコーは迅速鑑別に有用だが、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）では臨床診断で直ちに減圧する。
• 心タンポナーデは心嚢ドレナージ、高リスクPEは抗凝固と緊急再灌流が決定的治療である。
• 輸液・血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）は原因解除までの橋渡しで、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）は右心系right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）を悪化させ得る。
• 画像確定を待つ利益と、閉塞解除が遅れる害を常に比較する。