Anesthesiology · A-08

体液恒常性と静脈輸液

Disturbances of fluid homeostasis and their therapy. Intravenous fluids: pharmacology, clinical aspects

前提：正常: 体液区画とその測定体液量と細胞外液浸透圧の調節浸透・浸透圧・浸透圧濃度微小循環の機能的構成とその調節
疾患: 脱水
検査値: 低ナトリウム血症

🧠 全体像：静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）は「とりあえず点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）」ではなく、蘇生・維持・欠損補充deficit replacement (fluid deficit correction)欠損補充（deficit replacement (fluid deficit correction)）deficit replacement (fluid deficit correction)（欠損補充）のどれを目的に、どの液をどれだけ投与し、何をもって継続・中止・除水へ切り替えるかを定める薬物処方である。

体液区画と浸透圧

標準的な成人では、総体水分量total body water, TBW総体水分量（total body water, TBW）total body water, TBW（総体水分量）は体重の約60%、細胞内液intracellular fluid, ICF細胞内液（intracellular fluid, ICF）intracellular fluid, ICF（細胞内液）は約40%、細胞外液extracellular fluid, ECF細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液）は約20%である。70 kgなら概算42 L、28 L、14 Lとなるが、年齢、性別、脂肪量、病態で変化する。

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Na⁺は細胞外液extracellular fluid, ECF細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液）の主要陽イオンcation陽イオン（cation）cation（陽イオン）であり、Na⁺量は細胞外液extracellular fluid, ECF細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液）量を、血清Na⁺濃度は水との比を主に反映する。尿素は浸透圧には寄与するが、通常は有効浸透圧tonicity (effective osmolality)有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧）である張度tonicity張度（tonicity）tonicity（張度）には含めない。

輸液処方の5R

R	目的
蘇生	ショック・低灌流を速やかに改善
日常維持routine maintenance日常維持（routine maintenance）routine maintenance（日常維持）	経口摂取できない患者の基礎需要を補う
欠損補充deficit replacement (fluid deficit correction)欠損補充（deficit replacement (fluid deficit correction)）deficit replacement (fluid deficit correction)（欠損補充）	下痢、胃液、ドレーン、尿など特定喪失を補う
再分布redistribution再分布（redistribution）redistribution（再分布）への対応	敗血症、浮腫、腹水、第三腔third space第三腔（third space）third space（第三腔）への移動を考慮
再評価	継続、中止、変更、脱蘇生de-resuscitation脱蘇生（de-resuscitation）de-resuscitation（脱蘇生）を判断

蘇生用の急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）と、24時間の維持液を同じ処方で扱わない。投与前に目的、投与量、速度、評価時刻、終了条件を記載する。

体液状態の評価

病歴：摂取、尿、嘔吐・下痢、出血、薬剤、心腎肝疾患
身体所見：意識、皮膚灌流、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、口腔、浮腫、頸静脈、肺音
推移：体重、出納、尿量、血圧、乳酸、腎機能、Na⁺・Cl⁻
超音波：心機能、肺BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）、腹水

単独の中心静脈圧central venous pressure, CVP中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧）、下大静脈径、浮腫の有無は、輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）を確定しない。

輸液反応性

輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）は、前負荷を増やしたときに一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）または心拍出量が有意に増える可能性であり、「輸液が必要」という意味ではない。

flowchart TD
    A["低灌流を認識"] --> B{"輸液で害が増えそうか"}
    B -->|"高い"| C["心肺エコー・他の循環支持を優先"]
    B -->|"低い"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive leg raising, PLR'>受動的下肢挙上</span>または少量負荷"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke volume'>一回拍出量</span>・脈圧・灌流を再測定"]
    E --> F{"反応あり、かつ投与適応あり"}
    F -->|"はい"| G["目的量を段階的に投与"]
    F -->|"いいえ"| H["輸液を中止し別機序を治療"]
    G --> I["肺うっ血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ血</span>も再評価"]

受動的下肢挙上passive leg raising, PLR受動的下肢挙上（passive leg raising, PLR）passive leg raising, PLR（受動的下肢挙上）と一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）変化
規定量の輸液負荷試験fluid challenge輸液負荷試験（fluid challenge）fluid challenge（輸液負荷試験）前後の一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）
条件が満たされる人工呼吸中の脈圧変動pulse pressure variation, PPV脈圧変動（pulse pressure variation, PPV）pulse pressure variation, PPV（脈圧変動）や一回拍出量変動stroke volume variation, SVV一回拍出量変動（stroke volume variation, SVV）stroke volume variation, SVV（一回拍出量変動）

不整脈、自発呼吸、低一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量）、右室不全、腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）などではPPV・SVVの信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）が下がる。

晶質液

製剤	主な組成・張度tonicity張度（tonicity）tonicity（張度）	主な用途	注意点
0.9%食塩水	Na⁺ 154、Cl⁻ 154 mmol/L、約308 mOsm/L	頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、低Cl⁻性アルカローシス、特定の低Na血症など	大量投与で高Cl⁻性アシドーシス、腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）への影響、過剰負荷
乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）	Na⁺ 130、Cl⁻ 109、K⁺ 4、Ca²⁺約2.7、乳酸28 mmol/L	一般的蘇生・周術期	薬剤・血液との配合、重症頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）では張度tonicity張度（tonicity）tonicity（張度）を考慮
その他の平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）	血漿に近いCl⁻、緩衝陰イオンanion陰イオン（anion）anion（陰イオン）	多くの重症患者の第一選択	K⁺・Mg²⁺など製剤差を確認

乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）の乳酸は通常代謝されて緩衝に寄与し、単に肝疾患だから禁忌とはならない。乳酸値の解釈や重症肝不全では病態に応じて選ぶ。

低張液と高張液

製剤	性質	主な位置づけ	危険
5%ブドウ糖液	約252 mOsm/Lだが糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）後は自由水free water自由水（free water）free water（自由水）	自由水free water自由水（free water）free water（自由水）補充、維持液の一部	低Na血症、脳・肺浮腫、高血糖。蘇生液ではない
0.45%食塩水	Na⁺・Cl⁻各77 mmol/L	選択された自由水free water自由水（free water）free water（自由水）・Na⁺補充	血管内容量蘇生に不適、低Na血症
0.22%食塩水	Na⁺・Cl⁻各約39 mmol/L	限定的な維持用途	著明な低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性）、投与誤り
3%食塩水	Na⁺・Cl⁻各513 mmol/L、約1,027 mOsm/L	重症症候性低Na血症、脳浮腫	高Na血症、容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）、過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）
5%食塩水	Na⁺・Cl⁻各約856 mmol/L、約1,711 mOsm/L	専門領域の限定用途	高い誤投与リスク、厳密な監視が必要

ODSは高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）そのものではなく、主に慢性低Na血症を過速に補正することで生じる。高張液は症状・Na⁺推移を頻回測定できる手順下で用いる。

膠質液と血液

アルブミン：大量の晶質液を要した一部、肝硬変関連などで個別に検討する。単純な低アルブミン値の補正目的で一律に用いない。
ヒドロキシエチルデンプンhydroxyethyl starch, HESヒドロキシエチルデンプン（hydroxyethyl starch, HES）hydroxyethyl starch, HES（ヒドロキシエチルデンプン）：重症患者の蘇生では腎障害・出血リスクから避ける。
ゼラチン：アナフィラキシーや腎・凝固への懸念があり、通常は晶質液を優先する。
血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）：出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）では晶質液の代わりに、止血と止血蘇生hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation）hemostatic resuscitation（止血蘇生）の一部として用いる。

高度血行動態モニタリング

方法	原理・測定	主な用途と限界
経肺熱希釈・脈波解析pulse wave analysis脈波解析（pulse wave analysis）pulse wave analysis（脈波解析）	中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）から冷水を注入し、動脈熱センサーで心拍出量、血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）肺水分などを算出	複雑なショックで連続傾向を得る。定期較正calibration較正（calibration）calibration（較正）と侵襲が必要
肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル）	右心・肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）、肺動脈楔入圧pulmonary artery wedge pressure肺動脈楔入圧（pulmonary artery wedge pressure）pulmonary artery wedge pressure（肺動脈楔入圧）、心拍出量、混合静脈血酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）を測定	右心不全、肺高血圧、複雑な心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）など選択例。ルーチンではない

機器の数値は臨床判断を置き換えない。波形品質、測定条件、患者の経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を確認する。

脱蘇生

ショック離脱後に正の水分バランス、肺・末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）が残れば、不要な輸液を止め、利尿薬または腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）による能動的除水を検討する。灌流を損なわない速度で行い、体重、尿量、腎機能、血圧、酸素化を追跡する。

まとめ

輸液は5Rで目的を定め、処方後の再評価までが一つの治療である。
輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）と輸液適応は同じではなく、PLRや一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）変化を用いる。
多くの蘇生では平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）を基本とし、病態に応じて0.9%食塩水や血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）を選ぶ。
低張液hypotonic fluid低張液（hypotonic fluid）hypotonic fluid（低張液）は蘇生液ではなく、高張液は厳密な適応・監視下で用いる。
蘇生後は蓄積した水分を認識し、必要なら脱蘇生de-resuscitation脱蘇生（de-resuscitation）de-resuscitation（脱蘇生）へ切り替える。