敗血症・敗血症性ショック・多臓器障害

🧠 全体像：敗血症は感染に対する宿主反応host reaction宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応）の破綻で生命を脅かす臓器障害が生じた状態であり、感染の可能性、急性SOFA上昇、低灌流を認識したら、培養・抗菌薬・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）・循環蘇生を時間依存的に進める。

現在の定義

敗血症は「感染に対する調節不全の宿主反応host reaction宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応）によって生じる生命を脅かす臓器障害」であり、感染が疑われる患者の逐次臓器不全評価Sequential Organ Failure Assessment, SOFA逐次臓器不全評価（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）Sequential Organ Failure Assessment, SOFA（逐次臓器不全評価）スコア2点以上の急性上昇で臓器障害を実務的に表す。

敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）は、適切な循環血液量の評価・蘇生後も、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）65 mmHg以上の維持に血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を要し、かつ乳酸値が2 mmol/Lを超える敗血症のサブセットである。

旧来の全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群）、敗血症、重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）というSepsis-2分類は歴史的枠組みである。現在は「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」という独立区分を用いない。

病態

多臓器機能障害症候群multiple organ dysfunction syndrome, MODS多臓器機能障害症候群（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）multiple organ dysfunction syndrome, MODS（多臓器機能障害症候群）は、急性疾患患者で恒常性を介入なしには保てないほど複数臓器の機能が変化した状態である。炎症促進性pro-inflammatory炎症促進性（pro-inflammatory）pro-inflammatory（炎症促進性）の全身性炎症反応症候群SIRS全身性炎症反応症候群（SIRS）SIRS（全身性炎症反応症候群）と代償性抗炎症反応症候群compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS代償性抗炎症反応症候群（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS（代償性抗炎症反応症候群）は、単純な二段階として順番に起こるとは限らず、時間的・臓器別に重なりながら免疫麻痺immunoparesis免疫麻痺（immunoparesis）immunoparesis（免疫麻痺）と組織障害を生じ得る。

flowchart TD
    A["感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host immunity'>宿主免疫</span>反応の調節不全"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・血管拡張・透過性亢進"]
    B --> D["凝固活性化・微小循環障害"]
    C --> E["相対的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>・低血圧"]
    D --> F["組織酸素利用障害"]
    E --> G["多臓器機能障害"]
    F --> G

スクリーニングと評価

NEWS/NEWS2National Early Warning Score / NEWS2NEWS/NEWS2（National Early Warning Score / NEWS2）National Early Warning Score / NEWS2（NEWS/NEWS2）、MEWSModified Early Warning ScoreMEWS（Modified Early Warning Score）Modified Early Warning Score（MEWS）、SIRSなどを院内スクリーニングに利用できる。簡易SOFA（quick SOFA：qSOFAquick Sequential Organ Failure AssessmentqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA））は、呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）100 mmHg以下の3項目で、2項目以上なら予後不良リスクが高いが、単独の敗血症スクリーニング・除外には用いない。単一のバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）だけで診断または除外することもできない。

SOFAスコア

各系統を0〜4点で評価する。血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）の用量区分はスコア算定用であり、治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の推奨ではない。

循環系の薬剤用量は1時間以上投与された値を用い、単位はµg/kg/分である。

初期診療

flowchart TD
    A["感染と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute organ damage'>急性臓器障害</span>を疑う"] --> B["乳酸・培養・臓器評価"]
    B --> C["必要な抗菌薬を速やかに開始"]
    C --> D["低灌流なら晶質液と早期再評価"]
    D --> E["低血圧持続なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='norepinephrine'>ノルエピネフリン</span>"]
    E --> F["画像・手術・ドレナージで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>"]
    F --> G["培養・反応に基づき<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化"]
    G --> H["臓器支持と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload'>過剰輸液</span>の解除"]

培養と抗菌薬

• 血液培養をできるだけ早く、可能なら抗菌薬前に採取するが、治療を大きく遅らせない。
• 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）、または可能性が高い・確定的な敗血症では直ちに、理想的には認識1時間以内に抗菌薬を開始する。
• ショックがなく敗血症の可能性がある段階では感染・非感染原因を迅速評価し、懸念が残れば疑った時点から3時間以内に開始する。
• 感染可能性が低くショックがなければ、監視しながら抗菌薬を保留できる。
• 感染部位、過去培養、院内曝露、臓器機能、地域耐性を基に選び、耐性菌カバーは高リスク例に限定する。結果が得られたら狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。

感染源制御

膿瘍ドレナージ、感染デバイス除去、穿孔・壊死組織への手術などを必要とする解剖学的感染源を早期に探す。適応があれば、診断から理想的には6時間以内の感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を目指す。

循環蘇生

2026年Surviving Sepsis Campaignは、敗血症性低灌流または敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）に対し、最初の3時間に少なくとも30 mL/kgの静注晶質液を提案しているが、根拠確実性は低い。これは全員への自動的な一括投与量ではない。

• 心不全、腎不全、肝硬変、肥満、肺水腫、年齢を考慮し、少量ずつ投与して頻回再評価する。
• 平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）を通常優先し、敗血症と外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）の併存では0.9%食塩水を考慮する。
• PLR、一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）、PPV・SVVなど動的指標を、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、乳酸推移、尿量と組み合わせる。
• 不安定なショックでは晶質液と血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を同時開始し、中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）を待たず適切な末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）から開始できる。
• 初期MAP目標は65 mmHgを基本とし、65歳以上では60〜65 mmHgという低めの初期範囲も選択肢となる。慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）や臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）で個別化する。

ノルエピネフリンnorepinephrineノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン）が第一選択である。必要量が増えればバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）を追加し、さらに不十分ならエピネフリンを検討する。十分な血圧と容量評価後も心機能低下・低灌流が続く場合はドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）またはエピネフリンを個別に用いる。

臓器支持

急性蘇生期を過ぎて水分過剰が残れば、利尿または腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）による能動的除水を検討する。

まとめ

• 敗血症は感染による生命を脅かす臓器障害で、旧来の重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）区分は用いない。
• qSOFAquick Sequential Organ Failure AssessmentqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）は予後評価には使えるが、単独スクリーニングや除外には不十分である。
• ショックまたは感染可能性が高い敗血症では、培養と抗菌薬を遅らせず、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を早期に行う。
• 30 mL/kgは低確実性の初期目安であり、患者背景、動的反応、過剰負荷を反復評価する。
• ノルエピネフリンnorepinephrineノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン）を第一選択とし、臓器支持から回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）の除水・リハビリまで連続して管理する。