敗血症性ショックの機序と治療の原則

🧠 核心: 敗血症の害は「微生物そのもの」ではなく、それに対する 宿主の過剰・無秩序な反応（免疫＋凝固）。だから抗菌薬だけでは止まらず、暴走した炎症・凝固・血管拡張を支える治療が要る。

定義

• 最も頻度の高いショック。損傷の多くは微生物への 宿主反応host reaction宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応）（免疫応答＋凝固変化）による。

1991 年の定義

2015 年の定義

• 敗血症 = 感染に対する 無秩序な宿主応答による生命を脅かす臓器障害。
• 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） = 敗血症のうち MAP ≥65 mmHg を保つのに昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）が必要 ＋ 乳酸 >2 mmol/L。

発症機序

flowchart TD
  P["病原体 PAMPs → PRRs（TLR）を活性化"] --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune cell'>免疫細胞</span>がサイトカイン/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemokine'>ケモカイン</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interferon (IFN)'>インターフェロン</span>放出 → SIRS"]
  C --> D["細胞傷害 → DAMPs → さらに白血球活性化"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial activation'>内皮活性化</span>：透過性↑ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocyte migration'>白血球遊走</span> → 浮腫 → O₂拡散距離↑"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span> → ミトコンドリアATP↓ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic metabolism'>嫌気性代謝</span> → 乳酸↑（低酸素マーカー）"]
  D --> G["凝固活性化：抗凝固↓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>/PAI↑ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcirculatory obstruction'>微小循環閉塞</span> → さらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>"]
  C --> I["血管拡張 → 拡張血管を満たせない → 静脈還流↓ → BP↓"]

1. 病原体 PAMPs が PRRs（TLR ファミリー）を活性化 → 自然免疫。
2. 免疫細胞immune cell免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞）が サイトカイン/ケモカインchemokineケモカイン（chemokine）chemokine（ケモカイン）/インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン） 放出 → SIRS、代償性抗炎症反応compensatory anti-inflammatory response (CARS)代償性抗炎症反応（compensatory anti-inflammatory response (CARS)）compensatory anti-inflammatory response (CARS)（代償性抗炎症反応）、内皮変化、凝固。
3. 細胞傷害 → DAMPs → さらに白血球活性化。
4. 内皮活性化endothelial activation内皮活性化（endothelial activation）endothelial activation（内皮活性化）: 透過性↑ → 白血球遊走leukocyte migration白血球遊走（leukocyte migration）leukocyte migration（白血球遊走） → 浮腫 → O₂ 拡散距離↑ → 組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素） → ミトコンドリアATP↓ → 嫌気性代謝anaerobic metabolism嫌気性代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気性代謝） → 乳酸↑（組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素）のマーカー）。
5. 凝固活性化: 抗凝固↓（アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）、TFPI、活性化プロテインCactivated protein C活性化プロテインC（activated protein C）activated protein C（活性化プロテインC））、組織因子tissue factor組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子）＋PAI↑ → 血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成） → 微小循環閉塞microcirculatory obstruction微小循環閉塞（microcirculatory obstruction）microcirculatory obstruction（微小循環閉塞）。
6. 血管拡張 → 拡張した血管を満たすには血液量が足りない → 静脈還流↓ → BP↓。

血行動態の2相

• 高拍出型vasodilative高拍出型（vasodilative）vasodilative（高拍出型）: TPR↓（大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）血管拡張）→ CO↑＋静脈血O₂飽和度↑。患者は健康そうに見えるが危険。
• 低拍出型vasoconstrictive低拍出型（vasoconstrictive）vasoconstrictive（低拍出型）: 静脈還流↓ → CVP↓ → 前負荷↓ → CO↓ → チアノーゼ。交感神経 → HR↑。TPR は上昇も下降もしうる。

敗血症後症候群

• 認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）（主症状）:
  • 持続炎症 → 内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害） → 脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）↓ → 低酸素
  • BBB 障害 → 神経炎症neuroinflammation神経炎症（neuroinflammation）neuroinflammation（神経炎症）（ミクログリアmicrogliaミクログリア（microglia）microglia（ミクログリア）/アストロサイトの活性化）
  • AChE↑＋海馬のACh受容体↓ → 神経伝達障害
• その他:
  • 不眠
  • 疲労
  • 呼吸困難/胸痛
  • 筋/関節痛
  • 視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）
  • 脱毛
  • 集中力低下
  • 自尊心低下

治療の原則

• 目標:
  • 心ポンプ機能cardiac pump function心ポンプ機能（cardiac pump function）cardiac pump function（心ポンプ機能）改善
  • MAP 維持＋ショック指数HR/SBPショック指数（HR/SBP）HR/SBP（ショック指数）正常化
  • 重要臓器灌流vital organ perfusion重要臓器灌流（vital organ perfusion）vital organ perfusion（重要臓器灌流）の確保
  • 組織 O₂ の最適化
• 一般:
  • 予防
  • 早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）
  • 原因除去
• 臥位・安静・保温。
• 下肢挙上leg elevation下肢挙上（leg elevation）leg elevation（下肢挙上）（静脈還流↑）。
• 酸素化/換気。
• 除痛pain relief (analgesia)除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛）。
• 輸液/血液:
  • 赤血球濃厚液packed red blood cells (pRBC)赤血球濃厚液（packed red blood cells (pRBC)）packed red blood cells (pRBC)（赤血球濃厚液）
  • 血小板
  • 新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）
  • トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）
  • 等張生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）
• 交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）:
  • ノルアドレナリン（血液分布異常性distributive血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性）／敗血症性、TPR↑）
  • アドレナリン（アナフィラキシー）
  • ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）（心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） — 血管収縮を伴わない β1変力作用inotropy変力作用（inotropy）inotropy（変力作用）薬）
• その他:
  • バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）、ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）/レボシメンダンlevosimendanレボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン）、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）/ニトロプルシドnitroprussideニトロプルシド（nitroprusside）nitroprusside（ニトロプルシド）（心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性））
  • H₁拮抗薬＋メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）/ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）（アナフィラキシー/難治）
  • フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）（神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）／アジソン病Addison diseaseアジソン病（Addison disease）Addison disease（アジソン病）性）