Obstetrics · 43

異常産褥と産褥敗血症

Pathologic puerperium. Puerperal sepsis

前提：病態: 敗血症性ショックの機序と治療の原則
疾患: 産褥敗血症・産褥感染

🧠 全体像：異常産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）では、出血、感染、血栓塞栓症、高血圧、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、精神疾患を並行して評価する。産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎）は多菌種感染polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌種感染）が多く、敗血症は「感染に伴う臓器障害」として、培養を待たず抗菌薬・蘇生・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を進める。

産後の精神症状

病態	発症・症状	対応
マタニティーブルーズpostpartum bluesマタニティーブルーズ（postpartum blues）postpartum blues（マタニティーブルーズ）	産後数日から涙もろさ、不安、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）。通常2週以内に軽快	傾聴、休息、家族支援。遷延・悪化時は再評価
周産期うつ病	妊娠中または産後に持続する抑うつ、興味低下、罪責感guilt罪責感（guilt）guilt（罪責感）、睡眠・食欲変化	妊娠中・産後に標準化尺度でスクリーニングし、心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）・薬物療法を重症度に応じて行う
産後精神病postpartum psychosis産後精神病（postpartum psychosis）postpartum psychosis（産後精神病）	急速な不眠、躁状態manic state躁状態（manic state）manic state（躁状態）、混乱、妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・児への危害念慮	精神科救急。母児の安全を確保し、原則入院して治療

エジンバラ産後うつ病質問票questionnaire質問票（questionnaire）questionnaire（質問票）（Edinburgh Postnatal Depression Scale：EPDS）は診断そのものではない。陽性なら双極症bipolar disorder双極症（bipolar disorder）bipolar disorder（双極症）、精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）、自殺・他害harm to others他害（harm to others）harm to others（他害）リスクを含む臨床評価につなぐ。

⚠️ 「新生児を傷つける考え」がある場合、母親を責めず、本人と児を一人にせず緊急支援へつなぐ。

産褥子宮内膜炎

産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎）は子宮内膜・脱落膜decidua脱落膜（decidua）decidua（脱落膜）を中心とする感染で、筋層・傍結合組織へ及ぶことがある。好気性菌aerobic bacteria好気性菌（aerobic bacteria）aerobic bacteria（好気性菌）・嫌気性菌を含む多菌種感染polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌種感染）が多い。

リスク因子

帝王切開、特に陣痛・破水後の緊急手術
長時間破水、遷延分娩prolonged labor遷延分娩（prolonged labor）prolonged labor（遷延分娩）、頻回の内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）、内測法internal monitoring内測法（internal monitoring）internal monitoring（内測法）
絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）、胎盤用手剥離、胎盤遺残
産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、貧血、肥満、糖尿病

診断

産後発熱、悪寒、下腹部痛、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、悪臭のある悪露lochia悪露（lochia）lochia（悪露）が中心となる。
生理的白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）があるため、白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）だけでは診断しない。
尿路感染、創感染、乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）、肺炎、薬剤熱drug fever薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱）、血栓症などを鑑別する。
診断は主に臨床的で、重症例では血液培養、乳酸、臓器機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）を行う。遺残・膿瘍・血腫を疑えば超音波やCTを用いる。

治療

標準的な初期治療は、クリンダマイシン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）の静注である。
腸球菌を疑う、または臨床反応が乏しい場合はアンピシリン追加などを検討する。
臨床的に改善し解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）が持続するまで静注治療を行う。単純例での一律の経口追加は不要なことが多い。
48〜72時間で改善しなければ、耐性菌、胎盤遺残、骨盤膿瘍、創感染、敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎）を再評価する。

創感染と壊死性軟部組織感染

病態	所見	対応
帝王切開創感染	発赤、熱感、圧痛、排膿、離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）	培養、排膿・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、適切な抗菌薬。筋膜離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）を確認
会陰創感染	増悪する会陰痛、悪臭、排膿、創離開wound disruption創離開（wound disruption）wound disruption（創離開）	血腫・深部感染を評価し、洗浄・ドレナージ・抗菌薬を選択
壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）	所見に不釣り合いな激痛、急速な浮腫・水疱・皮膚変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）、全身毒性	直ちに外科的探索・広範デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）と広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）。画像で手術を遅らせない

産褥敗血症

敗血症は、感染に対する調節不全の宿主反応host reaction宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応）による生命を脅かす臓器障害である。SIRSの項目数だけで定義せず、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）の生理的変化を踏まえて意識、呼吸、循環、尿量、乳酸、腎・肝・凝固を評価する。

flowchart TD
    A["感染疑い＋臓器障害"] --> B["産科敗血症として緊急対応"]
    B --> C["気道・呼吸・循環、乳酸、採血・培養"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>を迅速に開始"]
    D --> E["晶質液を個別に投与・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>を検討"]
    E --> F["胎盤遺残・膿瘍・壊死組織など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>"]
    F --> G["母体反応と胎児状態を反復評価"]

培養採取が抗菌薬開始を遅らせてはならない。
低血圧では晶質液を投与するが、妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）や心疾患では肺水腫に注意して反応を再評価する。
昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）が必要ならノルアドレナリンが一般的な第一選択となる。
子宮内容遺残、膿瘍、感染創、壊死組織は薬剤だけで治らない。掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、ドレナージ、手術などの感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を急ぐ。
分娩は敗血症だけを理由に機械的に行わず、胎児・感染源・妊娠週数・母体蘇生への影響から決める。

そのほかの異常産褥

尿閉：排尿不能、少量頻回、下腹部膨隆を確認し、膀胱容量bladder capacity膀胱容量（bladder capacity）bladder capacity（膀胱容量）を評価して導尿urinary catheterization導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿）する。
痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）：分娩時の静脈圧上昇で悪化しやすく、便秘予防、鎮痛、局所ケアを行う。大量出血や血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核）は診察する。
腹直筋離開diastasis recti腹直筋離開（diastasis recti）diastasis recti（腹直筋離開）：体幹機能を評価し、疼痛に合わせた運動・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）を用いる。安静臥床bed rest安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床）を標準治療としない。
深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）／肺塞栓症：片脚腫脹、胸痛、呼吸困難、低酸素は緊急評価する。
産後高血圧・子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）：産後初発もある。強い頭痛、視覚異常visual disturbance視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常）、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、呼吸困難を見逃さない。

まとめ

産後精神病postpartum psychosis産後精神病（postpartum psychosis）postpartum psychosis（産後精神病）は母児の安全に関わる精神科救急である。
産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎）は臨床診断し、クリンダマイシン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）静注を基本に治療する。
敗血症は感染＋臓器障害として、抗菌薬、蘇生、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を同時進行する。