Obstetrics · 42

正常産褥

Physiologic puerperium

前提：正常: 胎児期と胎盤：分娩妊娠・分娩・授乳の内分泌学

🧠 全体像：産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）は胎盤娩出後から概ね6週間で、生殖器・循環・腎尿路・内分泌が非妊娠時へ戻る移行期である。子宮復古、悪露lochia悪露（lochia）lochia（悪露）、授乳、排尿、精神状態を継続的にみながら、正常な回復と出血・感染・血栓症・高血圧などの危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）を区別する。

子宮復古

胎盤娩出直後、子宮筋uterine muscle子宮筋（uterine muscle）uterine muscle（子宮筋）収縮は胎盤剥離面の血管を圧迫し止血する。
子宮底は分娩直後に臍付近で触れ、その後は日ごとに下降する。約2週で腹壁上から触れにくくなり、約6週で非妊娠時に近づく。
経産婦multiparous woman (multipara)経産婦（multiparous woman (multipara)）multiparous woman (multipara)（経産婦）、過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）、授乳時には後陣痛afterpains後陣痛（afterpains）afterpains（後陣痛）が強いことがある。授乳によるオキシトシン分泌が収縮を促す。
軟らかく高い子宮底、増える出血、膀胱膨満bladder distension膀胱膨満（bladder distension）bladder distension（膀胱膨満）は子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）や尿閉を疑う。

flowchart TD
    A["胎盤娩出"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine muscle'>子宮筋</span>収縮・血管圧迫"]
    B --> C["子宮底が日ごとに下降"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lochia'>悪露</span>が赤色から漿液性へ"]
    D --> E["白色へ移行"]
    E --> F["約6週で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='puerperium (postpartum period)'>産褥</span>回復"]

悪露

種類	おおよその時期	性状
赤色悪露lochia rubra赤色悪露（lochia rubra）lochia rubra（赤色悪露）	産後数日	血液、脱落膜decidua脱落膜（decidua）decidua（脱落膜）、粘液を含む赤色
褐色・漿液性悪露lochia serosa漿液性悪露（lochia serosa）lochia serosa（漿液性悪露）	3〜4日頃から約10日	褐色〜淡赤色、水分が増える
白色悪露lochia alba白色悪露（lochia alba）lochia alba（白色悪露）	約10日以降	黄白色、白血球・粘液が主体

授乳や活動で一時的に赤みが増すことはあるが、急に量が増える、大きな血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）、悪臭、発熱、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）は正常経過とみなさない。胎盤付着部の治癒を理由に「1〜2週で大量出血するのが正常」と説明してはならない。

生殖器と骨盤底の回復

子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管）は徐々に閉鎖し、経腟分娩後の外子宮口は裂状となることがある。
腟・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）の浮腫と伸展は数週かけて改善する。会陰裂傷perineal tears会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷）・切開創は疼痛、血腫、感染、離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）を観察する。
骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）は、疼痛が許す範囲で開始し尿失禁予防・改善を支援する。
腹直筋離開diastasis recti腹直筋離開（diastasis recti）diastasis recti（腹直筋離開）は徐々に改善するが、持続症状があれば理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）を検討する。

全身の生理的変化

系統	変化	観察点
循環	子宮胎盤循環uteroplacental circulation子宮胎盤循環（uteroplacental circulation）uteroplacental circulation（子宮胎盤循環）の消失と自己輸血で一時的に心拍出量が増え、その後数週で戻る	心疾患では産後早期も肺水腫に注意
血液	白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）は生理的にみられる。凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）は産後も続く	発熱・症状なしに白血球だけで感染と診断しない。VTEリスクを評価
腎尿路	利尿が増え、妊娠中の水分を排出。膀胱感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）・容量増加	尿閉、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）、尿路感染、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）
消化器	腸管運動低下、会陰痛、鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）で便秘しやすい	水分、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、必要時緩下薬laxative緩下薬（laxative）laxative（緩下薬）
体重	胎児・胎盤・羊水の娩出と産後利尿で減少	急な浮腫・呼吸困難は病的原因を評価
内分泌	エストロゲン・黄体ホルモンが急減し、授乳でプロラクチン高値	排卵は初回月経より先に起こりうる

月経・排卵と避妊

非授乳では月経が6〜8週頃に戻ることが多いが個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）が大きい。
授乳では無月経が長引くが、授乳だけで常に避妊できるわけではない。
授乳性無月経法lactational amenorrhea method, LAM授乳性無月経法（lactational amenorrhea method, LAM）lactational amenorrhea method, LAM（授乳性無月経法）は、産後6か月未満、無月経、完全またはほぼ完全授乳の3条件すべてを満たす場合に限る。
退院前から本人の希望、授乳、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を踏まえて産後避妊を相談する。

産後の危険徴候

次の症状は早急に評価する。

1時間にナプキン1枚以上を濡らす出血が続く、大きな血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）、失神
38℃以上の発熱、悪臭のある悪露lochia悪露（lochia）lochia（悪露）、増悪する腹痛・創部痛
息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、胸痛、片脚の腫脹・疼痛
強い頭痛、視覚異常visual disturbance視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常）、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、高血圧
排尿不能、激しい会陰部圧迫感
自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・他害harm to others他害（harm to others）harm to others（他害）念慮、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、強い混乱

まとめ

正常産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）では子宮底下降と悪露lochia悪露（lochia）lochia（悪露）の赤色→漿液性→白色への変化を追う。
白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、利尿、後陣痛afterpains後陣痛（afterpains）afterpains（後陣痛）などは生理的に起こるが、症状と組み合わせて判断する。
産後も出血、感染、VTE、高血圧、精神症状を見逃さず、授乳・避妊・骨盤底回復を支援する。