敗血症の徴候と発症数時間以内の管理

🧠 全体像：敗血症は「感染症に対する生体反応が自身の組織・臓器を傷害する、生命を脅かしうる病態」であり、新生児では発症時期（生後7日未満の早期発症 vs 生後7〜90日の遅発性）で想定される感染経路・原因菌・抗菌薬選択が変わる。小児では低血圧が遅れて出現するため、意識、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）、末梢温、脈拍、尿量を含む反復評価と、培養採取・抗菌薬・循環呼吸支持respiratory support呼吸支持（respiratory support）respiratory support（呼吸支持）を並行する。

定義

感染症に対する生体の反応が、自らの組織・臓器を傷害することで生じる生命を脅かしうる病態。

新生児敗血症

生後28日未満に発症する敗血症で、罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）・死亡率の重要な原因。

病因

危険因子

• 母体側maternal part母体側（maternal part）maternal part（母体側）：発熱、前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）、早産陣痛preterm labor早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛）、感染症
• 胎児側fetal part胎児側（fetal part）fetal part（胎児側）：早産、低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）、低ApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）、困難な分娩、仮死

原因菌

最多はB群溶血性連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）と大腸菌。次いでListeria monocytogenes、黄色ブドウ球菌、腸球菌、その他のグラム陰性菌、ヘルペスウイルス、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、カンジダ。💡 新生児GBS感染予防（母体GBS保菌スクリーニングcolonization screening保菌スクリーニング（colonization screening）colonization screening（保菌スクリーニング）と分娩時抗菌薬予防intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP)分娩時抗菌薬予防（intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP)）intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP)（分娩時抗菌薬予防）投与）が主要な予防策preventive measures予防策（preventive measures）preventive measures（予防策）となる。

症状

低ApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）は周産期リスクの手掛かりにはなるが、敗血症の診断所見そのものではない。新生児の症状は非特異的で、以下を組み合わせて疑う。

診断

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）＋臨床像、血液培養、血液検査（CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇））、尿培養、腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）。挿管例では胸部X線＋気管吸引物tracheal aspirate気管吸引物（tracheal aspirate）tracheal aspirate（気管吸引物）培養。

初期治療：抗菌薬

敗血症または細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）を疑う場合は、可能なら培養を先に採取するが、採取困難を理由に抗菌薬を遅らせない。在胎週数・日齢postnatal age in days日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢）、感染源、院内/市中、地域耐性に応じて薬剤と用量を調整する。

培養・感受性結果が判明したら速やかに狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。GBS・Listeriaにはアンピシリン、MSSAには抗ブドウ球菌性ペニシリン、MRSAにはバンコマイシンなどが軸になるが、大腸菌をアンピシリン感受性と決めつけない。新生児ではセフトリアキソンに高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）やカルシウム含有輸液との相互作用上の制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）があるため、安易に選択しない。

補助療法

支持療法（十分な灌流と酸素化の維持）。

敗血症の早期認識と初期対応（小児）

早期認識

感染症が確定または強く疑われ、以下を認める場合は敗血症性臓器障害・ショックを積極的に疑う。

• 年齢に不釣り合いな頻脈または徐脈、頻呼吸、体温異常
• 意識変容、傾眠、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）
• CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）延長、冷たい末梢、弱い脈、または温かい末梢と大きく触れる脈
• 乏尿、低酸素血症、点状出血・紫斑、乳酸上昇
• 年齢別低血圧（ただし正常血圧でもショックを否定できない）

最初の1時間に並行して行うこと

flowchart TD
    A["感染症＋臓器障害／循環不全を疑う"] --> B["ABCDE・酸素化・モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraosseous route'>骨髄路</span>"]
    B --> C["血液培養と必要検体、乳酸・血算・生化学<br>抗菌薬を不当に遅らせない"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>：抗菌薬を1時間以内<br>ショックなし：評価後3時間以内を目安"]
    D --> E["必要時10〜20 mL/kgの晶質液<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus'>ボーラス</span>"]
    E --> F["各<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus'>ボーラス</span>後に灌流と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>を再評価"]
    F --> G["ショック持続：早期に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>・PICU相談"]

Surviving Sepsis Campaign小児版（2026年）¹によれば、輸液は10〜20 mL/kgの晶質液ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）を単位とし、ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）ごとに再評価する。集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）が利用できる環境では、ショックに対して最初の1時間に合計40〜60 mL/kgまでを目安とする。集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）が利用できない環境では、低血圧を伴うショックに限り最大40 mL/kgにとどめ、低血圧を伴わない敗血症にはボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）を行わない（FEAST試験の系譜lineage系譜（lineage）lineage（系譜）に基づく、同ガイドラインでは数少ない高確実性エビデンスの一つ）。肺ラ音、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、呼吸悪化など体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）の徴候が出たら中止する。

⚠️ 「収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）90 mmHg未満」「心拍数130/分超」「呼吸数25/分超」およびSepsis Sixは成人向けツール由来で、小児全体に固定閾値として適用できない。年齢別基準と小児敗血症プロトコルを用いる。

まとめ

• 新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）は発症時期（早期発症＝垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染） vs 遅発性＝水平/垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染））で想定病原体と抗菌薬選択が異なり、GBSと大腸菌が最多である。
• 小児では低血圧を待たず、意識・CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）・末梢温・脈拍・尿量を反復評価し、培養採取、早期抗菌薬、酸素化・循環支持を並行する。
• 輸液は10〜20 mL/kgごとに効果と過剰負荷を再評価し、反応不良なら血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）と集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）へのエスカレーションを遅らせない。