Pediatrics · 2-27

敗血症・敗血症性ショックの認識と救急治療

Recognition and Emergency Treatment of Sepsis and Septic Shock

前提：病態: 敗血症性ショックの機序と治療敗血症性ショック：炎症・凝固・内皮機能障害 B群レンサ球菌（GBS）リステリア・モノサイトゲネス
疾患: 新生児敗血症

🧠 小児敗血症では低血圧は遅い徴候である。感染を疑う児で意識、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、呼吸、尿量が悪化したら、培養採取に固執して抗菌薬を遅らせず、少量ずつの晶質液と反復評価、早期の血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を並行する。

認識

敗血症は感染に伴う生命を脅かす臓器機能障害である。古典的SIRS基準systemic inflammatory response syndrome criteriaSIRS基準（systemic inflammatory response syndrome criteria）systemic inflammatory response syndrome criteria（SIRS基準）は発熱・低体温、年齢別頻脈／徐脈、頻呼吸、白血球異常を用いるが、SIRSだけでは感染性・重症度を十分に識別できない。現在は年齢、基礎疾患、臓器障害と経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を重視する。

早期徴候	進行した臓器障害
発熱または低体温、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、傾眠・易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）	意識低下、痙攣
頻脈、冷たい／まだらな四肢、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）	低血圧、弱い脈、著しい末梢循環不全peripheral hypoperfusion末梢循環不全（peripheral hypoperfusion）peripheral hypoperfusion（末梢循環不全）
頻呼吸、努力呼吸、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）増加	呼吸不全、人工呼吸の必要
乏尿、代謝性アシドーシス、乳酸上昇	腎障害、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、肝障害
点状出血・紫斑	播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）

乳酸は灌流不全の補助指標だが、単独で敗血症や治療終了を判断しない。

最初の1時間

flowchart TD
    A["感染＋臓器障害／ショックを認識"] --> B["気道・呼吸・循環、酸素、モニター"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、困難なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraosseous route'>骨髄路</span>"]
    C --> D["培養・血液検査・乳酸を採取"]
    D --> E["抗菌薬を速やかに開始"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>10〜20 mL/kg"]
    F --> G["灌流と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload'>過剰輸液</span>を毎回再評価"]
    G -->|"改善不十分"| H["エピネフリンまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='norepinephrine'>ノルエピネフリン</span>を早期開始"]
    G -->|"改善"| I["再評価を継続し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>"]

ショックがある場合は広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を可能な限り1時間以内に開始する。ショックがなければ迅速評価後、敗血症性臓器障害を認識してから3時間以内を目標とする。
血液培養は抗菌薬前が望ましいが、採取のため治療を遅らせない。感染部位、年齢、耐性状況、免疫状態に合わせ、結果後は狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。
晶質液は10〜20 mL/kgごとに、心拍、血圧、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、意識、尿量、肺ラ音・肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）を再評価する。資源と人工呼吸・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）体制body plan体制（body plan）body plan（体制）に応じ、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）を避ける。
輸液で改善しない、または過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）が懸念される場合は中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）を待たず末梢／骨髄路intraosseous route骨髄路（intraosseous route）intraosseous route（骨髄路）から血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を開始できる。
感染源のドレナージ、壊死組織除去、感染デバイス抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）を遅らせない。

新生児敗血症

分類	感染経路・主な病原体	特徴
早発型early onset早発型（early onset）early onset（早発型）	母体・羊水・産道由来。B群溶血性レンサ球菌、大腸菌、Listeriaなど	早産、長時間破水、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）、母体GBS保菌・不十分な分娩時予防が危険因子
遅発型late onset遅発型（late onset）late onset（遅発型）	医療環境・家庭、皮膚粘膜から。ブドウ球菌、グラム陰性桿菌、真菌など	デバイス、長期入院、未熟性、皮膚粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）が関連

新生児は発熱がなくても、体温不安定、無呼吸、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、黄疸、腹部膨満、低血糖／高血糖、活気低下だけで発症し得る。血液培養を基本とし、臨床的に安定すれば髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）、適応に応じ尿培養・画像を加える。経験的抗菌薬は発症時期、院内耐性、髄膜炎の可能性で選ぶ。早発型early onset早発型（early onset）early onset（早発型）ではアンピシリン（またはベンジルペニシリンbenzylpenicillinベンジルペニシリン（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ベンジルペニシリン））＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）が標準である。⚠️ 新生児にセフトリアキソンは用いない。アルブミンからビリルビンを置換して核黄疸kernicterus核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸）を招くため高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）の新生児（とくに早産児）には禁忌であり、またCa含有輸液（乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）、静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）など）と沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）を形成して死亡例が報告されているため、Ca含有輸液を要する（要する見込みの）生後28日以内の新生児にも禁忌である。第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン）が必要な場合はセフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）を用いる。

難治性ショック

心機能、体血管抵抗、容量状態を超音波を含め再評価し、血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を調整する。
低血糖、低Ca血症、重度貧血、気胸、心タンポナーデなど治療可能な併存因子を探す。
輸液・血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）抵抗性で副腎不全が疑われる場合はヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を検討する。
呼吸不全、腎不全、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を支持し、PICUへ早期搬送する。

まとめ

小児では低血圧を待たず、意識・灌流・呼吸・尿量の変化から敗血症を認識する。
抗菌薬、循環支持、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を同時並行で行う。
晶質液は10〜20 mL/kgずつ投与して毎回再評価し、反応不良なら早期に血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を使う。
新生児では非特異的症状しか示さないことが多く、発症時期に応じて病原体と治療を考える。