Pediatrics · 2-28

代謝性・呼吸性アシドーシス

Metabolic and Respiratory Acidosis

前提：病態: 代謝性酸塩基平衡障害呼吸性酸塩基平衡障害
前提：正常: 酸塩基平衡：肺と腎の役割
検査値: アニオンギャップ

🧠 アシデミアacidemiaアシデミア（acidemia）acidemia（アシデミア）は血液pHが低い状態、アシドーシスはpHを低下させる病態過程である。まずpH、PaCO₂、HCO₃⁻から一次性障害を決め、代償が適切かを確認する。代謝性ではアニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）、呼吸性では換気不全の原因を評価する。

酸塩基評価の順序

flowchart TD
    A["pH：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acidemia'>アシデミア</span>か"] --> B["PaCO₂とHCO₃⁻を確認"]
    B --> C["HCO₃⁻低下：代謝性アシドーシス"]
    B --> D["PaCO₂上昇：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory acidosis'>呼吸性アシドーシス</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion gap'>アニオンギャップ</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory compensation'>呼吸性代償</span>を評価"]
    D --> F["急性／慢性と代謝性代償を評価"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>障害と原因を検索"]
    F --> G

影響	アシデミアacidemiaアシデミア（acidemia）acidemia（アシデミア）
循環	心筋収縮力myocardial contractility心筋収縮力（myocardial contractility）myocardial contractility（心筋収縮力）低下、血管拡張、カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）反応低下、低血圧、不整脈
呼吸	代償性過換気compensatory hyperventilation代償性過換気（compensatory hyperventilation）compensatory hyperventilation（代償性過換気）、重症では呼吸筋疲労respiratory muscle fatigue呼吸筋疲労（respiratory muscle fatigue）respiratory muscle fatigue（呼吸筋疲労）
代謝	高K血症を伴い得る。ただし総体内Ktotal body potassium総体内K（total body potassium）total body potassium（総体内K）は欠乏していることもある
神経	倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、意識障害、昏睡

代謝性アシドーシス

一次性HCO₃⁻低下によりpHが下がる。一般的なアニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）（anion gap：AG）は次式で求める。

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)

正常範囲は検査室で異なり、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）では見かけ上低くなる。K⁺を含める式を使う施設では基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）も変わる。

分類	代表的原因	機序・手掛かり
高AG性	乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）	ショック、低酸素、痙攣、ミトコンドリア病mitochondrial diseaseミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病）など
高AG性	糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）、飢餓starvation飢餓（starvation）starvation（飢餓）・代謝病のケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）	ケトン体蓄積
高AG性	腎不全	硫酸・リン酸などの排泄低下
高AG性	メタノールmethanolメタノール（methanol）methanol（メタノール）、エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）、サリチル酸salicylic acidサリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸）、鉄など	浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）、視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、腎障害、混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）障害など毒物別所見
正常AG性	下痢、腸瘻enterostomy腸瘻（enterostomy）enterostomy（腸瘻）	消化管からHCO₃⁻喪失
正常AG性	腎尿細管性アシドーシスrenal tubular acidosis, RTA腎尿細管性アシドーシス（renal tubular acidosis, RTA）renal tubular acidosis, RTA（腎尿細管性アシドーシス）	HCO₃⁻再吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）またはH⁺排泄障害
正常AG性	大量のCl⁻負荷、アセタゾラミドacetazolamideアセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド）、副腎不全	高Cl血症を伴う

代謝性アシドーシスでは過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）によりPaCO₂が低下する。予想PaCO₂から大きく外れる場合は、呼吸性障害が併存する。

治療

ABCDE、血糖、灌流、電解質を評価し、ショック、DKA、下痢、腎不全、毒物など原因を治療する。
重炭酸Nasodium bicarbonate重炭酸Na（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸Na）は原因治療の代替ではない。重篤な高K血症、HCO₃⁻喪失性病態、一部の中毒、極めて重いアシデミアacidemiaアシデミア（acidemia）acidemia（アシデミア）などに適応を限定し、Na負荷、低K血症、CO₂産生、細胞内・中枢神経系アシドーシスに注意する。
代償性過換気compensatory hyperventilation代償性過換気（compensatory hyperventilation）compensatory hyperventilation（代償性過換気）をしている児の鎮静・挿管では、分時換気量minute ventilation, V̇E分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量）が急減するとpHが急落する。熟練者が準備し、挿管前後の換気を慎重に維持する。

呼吸性アシドーシス

肺胞低換気alveolar hypoventilation肺胞低換気（alveolar hypoventilation）alveolar hypoventilation（肺胞低換気）によりCO₂が蓄積する。急性ではHCO₃⁻上昇が小さく、慢性では腎性代償が進む。

原因群	例
気道閉塞	重症喘息、異物、上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）
肺・胸郭疾患	肺炎、肺水腫、重症細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）、胸郭外傷
中枢抑制	オピオイド・鎮静薬、脳幹障害、痙攣後
神経筋障害	筋疾患、神経筋接合部疾患neuromuscular junction disorder神経筋接合部疾患（neuromuscular junction disorder）neuromuscular junction disorder（神経筋接合部疾患）、脊髄障害、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）
医原性	人工呼吸の分時換気不足、回路異常

高CO₂血症では頭痛、傾眠、興奮、意識低下、頻呼吸または徐呼吸bradypnea徐呼吸（bradypnea）bradypnea（徐呼吸）、羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）、不整脈を呈し得る。治療は気道確保と有効換気、原因治療であり、酸素投与だけでは換気不全を治せない。慢性高CO₂血症が疑われる場合も、低酸素を放置せず酸素を投与しながら血液ガスと換気を管理する。

まとめ

pH、PaCO₂、HCO₃⁻を順に読み、代償から混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）障害を探す。
代謝性アシドーシスはAGで高AG性と正常AG性に分ける。
重炭酸Nasodium bicarbonate重炭酸Na（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸Na）は限定的で、原因治療と循環・換気の支持が中心である。
呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）は換気不全であり、酸素化だけでなく肺胞換気を回復させる。