敗血症・敗血症性ショック

🧠 全体像：敗血症は感染に対する宿主反応host reaction宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応）の調節不全によって生じる生命を脅かす臓器障害である。単なる菌血症や全身炎症ではなく、感染の治療、感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）、循環・呼吸蘇生を分単位で並行して進める救急疾患である。

定義

旧来の全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群）と「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」は現在の定義では用いない。SIRSは感度の高いスクリーニング要素としては残るが、感染に特異的ではない。

SOFAスコア

昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）量の単位はμg/kg/分である。既存臓器障害がなければ基準SOFAを0と仮定するが、慢性臓器障害chronic organ dysfunction慢性臓器障害（chronic organ dysfunction）chronic organ dysfunction（慢性臓器障害）がある場合は急性変化を評価する。

qSOFAとスクリーニング

qSOFAquick Sequential Organ Failure AssessmentqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA） 2点以上は転帰不良リスクを示すベッドサイド指標だが、感度が不足し、敗血症の定義Definition of sepsis敗血症の定義（Definition of sepsis）Definition of sepsis（敗血症の定義）でも単独スクリーニング法でもない。2026年Surviving Sepsis Campaign（SSC）は、院内スクリーニングでNEWS/NEWS2National Early Warning Score / NEWS2NEWS/NEWS2（National Early Warning Score / NEWS2）National Early Warning Score / NEWS2（NEWS/NEWS2）、MEWSModified Early Warning ScoreMEWS（Modified Early Warning Score）Modified Early Warning Score（MEWS）、SIRSをqSOFAquick Sequential Organ Failure AssessmentqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）単独より優先する。

乳酸は組織低灌流tissue hypoperfusion組織低灌流（tissue hypoperfusion）tissue hypoperfusion（組織低灌流）、ストレス性解糖、肝クリアランス低下などで上昇する予後指標であり、単独で敗血症を確定・除外しない。

臓器障害が生じる流れ

flowchart TD
  A["感染に対する調節不全の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host reaction'>宿主反応</span>"] --> B["炎症・免疫抑制の併存"]
  B --> C["血管拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary leak'>毛細血管漏出</span>・相対的循環血液量低下"]
  C --> E["凝固活性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue perfusion'>組織灌流</span>低下"]
  E --> F
  F --> G["肺・腎・脳・肝・心の機能障害"]

播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）では微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）による臓器虚血organ ischemia臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血）と凝固因子・血小板消費による出血が併存する。低血圧だけでなく、微小循環障害と細胞代謝異常が多臓器障害に関与する。

初期対応

flowchart TD
  A["感染疑い＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute organ damage'>急性臓器障害</span>"] --> B["蘇生を開始し乳酸・血液培養"]
  B --> C{"ショックまたは敗血症の確率"}
  C -->|"ショック・高確率（probable/definite）"| D["抗菌薬を直ちに、理想的に1時間以内"]
  C -->|"可能性あり（possible）・ショックなし"| E["感染/非感染を迅速評価"]
  E -->|"懸念が残る"| F["初回疑いから3時間以内に抗菌薬"]
  E -->|"感染可能性が低い"| G["抗菌薬を保留し厳密に監視"]
  D --> H["晶質液・必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>"]
  F --> H
  H --> I["感染源処置を理想的に6時間以内"]
  I --> J["培養・反応で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化と期間決定"]

検体と抗菌薬

• 血液培養を可能な限り抗菌薬前に速やかに採るが、投与を遅らせない。
• 感染部位から尿、喀痰、髄液、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）、組織など良質な検体を採る。
• 経験的薬は感染源、重症度、過去の菌・耐性、直近抗菌薬、局所アンチバイオグラムantibiogramアンチバイオグラム（antibiogram）antibiogram（アンチバイオグラム）、臓器機能で選ぶ。
• 特定の多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）リスクが高い場合だけカバーを広げ、低リスクなら不要なMRSA・耐性グラム陰性菌カバーを避ける。
• 真菌・嫌気性菌も一律にはカバーせず、免疫抑制、長期抗菌薬、腹腔内感染intra-abdominal infection腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染）などのリスクで決める。
• βラクタムは負荷投与後の延長・持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）を検討する。

プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）を加えて抗菌薬開始を決めるより、臨床評価を優先する。

循環蘇生

輸液

30 mL/kgは「全員へ再評価なしに急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）する固定命令」ではない。毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、皮膚、意識、尿量、乳酸推移、肺うっ血を反復評価し、輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）がなければ追加を止める。

昇圧薬・強心薬

• ノルアドレナリンが第一選択で、中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）確保を待たず、監視下で適切な末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）から開始できる。
• 初期目標MAPは65 mmHg前後で、65歳以上では60〜65 mmHgを提案する。慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）や臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）で調整する。
• ノルアドレナリン増量中ならバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）を追加し、それでもMAP不足ならアドレナリンを検討する。
• 適切な容量とMAPでも心機能低下・低灌流が続けば、ノルアドレナリンにドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）を追加するかアドレナリンを用いる。
• 昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を要する敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）では静注副腎皮質ステロイドを検討する。

感染源コントロール

解剖学的感染源があれば早期、理想的には敗血症・ショック診断から6時間以内に処置する。

再評価と臓器支持

まとめ

• 敗血症は感染に伴う生命を脅かす臓器障害で、SIRSや菌血症と同義ではない。
• qSOFAquick Sequential Organ Failure AssessmentqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）は予後指標であり、単独スクリーニングや診断に使わない。
• 抗菌薬はショック・高確率なら理想的に1時間以内、可能性ありでショックなしなら迅速評価後3時間以内を目安とする。
• 平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）、動的輸液評価、ノルアドレナリン、早期感染源処置を並行し、毎日狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。