腹腔内感染症：胆管炎・胆嚢炎・腹腔内膿瘍・憩室炎・腹膜炎

🧠 全体像：複雑性腹腔内感染症complicated intra-abdominal infection複雑性腹腔内感染症（complicated intra-abdominal infection）complicated intra-abdominal infection（複雑性腹腔内感染症）は、消化管・胆道などの原発部位を越えて腹腔へ感染が波及し、腹膜炎や膿瘍を形成した状態である。抗菌薬だけでは不十分なことが多く、穿孔閉鎖、胆道・尿路減圧、膿瘍ドレナージ、壊死組織除去という感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）が予後を決める。

初期評価

flowchart TD
  A["腹痛・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>"] --> B["敗血症と循環不全を評価"]
  B --> C["血液検査・血液培養・画像"]
  C --> D{"穿孔・閉塞・膿瘍・虚血"}
  D -->|"あり"| E["外科・内視鏡・IVRへ緊急相談"]
  D -->|"なし"| F["疾患別の保存的治療"]
  E --> G["経験的抗菌薬＋感染源処置"]
  F --> H["反応を再評価"]
  G --> H
  H --> I["培養で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化・短期化"]

腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、ショック、乳酸上昇、意識障害、乏尿は重症所見severe features重症所見（severe features）severe features（重症所見）である。高齢者、免疫不全、ステロイド使用者では腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）が乏しいことがある。

微生物と経験的抗菌薬

• 市中発症・低リスクではセフトリアキソン＋メトロニダゾール、アモキシシリン/クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）など、地域感受性に合う比較的狭い治療を選ぶ。
• 重症・医療関連ではピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）/タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）＋メトロニダゾール、カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）などから、耐性歴と局所データで選ぶ。
• MRSA、Enterococcus、カンジダを全例で経験的にカバーしない。既往培養、術後、免疫抑制、長期抗菌薬、反復穿孔などのリスクで追加する。
• 感染源処置が十分なら、多くの複雑性腹腔内感染complicated intra-abdominal infection (cIAI)複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)）complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染）は約4日間の短期治療で足りる。持続する発熱に抗菌薬を延長する前に、未処置感染源を探す。

急性胆管炎

胆管閉塞bile-duct obstruction胆管閉塞（bile-duct obstruction）bile-duct obstruction（胆管閉塞）に細菌感染が加わる病態で、総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）、悪性狭窄、ステントstentステント（stent）stent（ステント）閉塞などが原因となる。

発熱、右上腹部痛、黄疸のCharcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴）は特異的だが感度が低い。これに低血圧と意識障害を加えたReynolds五徴Reynolds' pentadReynolds五徴（Reynolds' pentad）Reynolds' pentad（Reynolds五徴）は重症胆管炎を示す。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile-duct obstruction'>胆管閉塞</span>"] --> B["胆汁うっ滞と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intrabiliary pressure'>胆管内圧上昇</span>"]
  C --> D["菌血症・敗血症"]
  D --> E["抗菌薬と蘇生"]
  E --> F["ERCPによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]
  F --> G["全身状態改善後に結石・狭窄を根治"]

• 初期画像は腹部超音波を基本とし、不明瞭なら造影CT、MRCP、EUSを選ぶ。
• 中等症では早期、重症では蘇生と並行して可及的速やかに胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）する。通常ERCPが第一選択である。
• 適切なドレナージ後の抗菌薬は一般に4〜7日を目安とし、菌血症や合併症で調整する。

急性胆嚢炎

多くは胆石による胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）閉塞から始まり、右上腹部痛、発熱、Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）を来す。

• 絶食、輸液、鎮痛、必要な抗菌薬を開始し、手術可能なら早期腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）を行う。
• 手術高リスクで重症・不応なら経皮経肝胆嚢ドレナージなどを橋渡しにする。
• 無石性胆嚢炎acalculous cholecystitis無石性胆嚢炎（acalculous cholecystitis）acalculous cholecystitis（無石性胆嚢炎）は重症患者、外傷、熱傷、長期絶食などで起こり、壊疽・穿孔リスクが高い。

急性憩室炎

左下腹部痛、発熱、便通変化が典型で、初回・重症・非典型例では造影CTで診断と膿瘍・穿孔を評価する。

急性期後の大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）は、複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）や最近の質の高い検査がない初回例で、炎症消退後に検討する。

腹腔内膿瘍

膿瘍は線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）に囲まれ、抗菌薬単独では薬剤到達が不十分になりやすい。虫垂周囲、横隔膜下、骨盤、腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）、肝・脾・膵周囲などに生じる。

• 造影CTで部位、隔壁、穿孔、ドレナージ経路を評価する。
• 可能なら経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）し、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）を好気・嫌気培養anaerobic culture嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養）へ提出する。
• 多房性multilocular多房性（multilocular）multilocular（多房性）、壊死組織、瘻孔、腸管穿孔intestinal perforation腸管穿孔（intestinal perforation）intestinal perforation（腸管穿孔）、経皮到達不能では手術を検討する。
• 臨床改善がなければ、ドレーン閉塞・位置不良、別膿瘍、耐性菌、非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）発熱を再評価する。

腹膜炎を比較する

SBPと二次性腹膜炎

腹水培養は血液培養ボトルblood culture bottle血液培養ボトル（blood culture bottle）blood culture bottle（血液培養ボトル）へベッドサイド接種する。SBPでは腎障害・高ビリルビンリスク例にアルブミンを併用する。蛋白・LDH・糖、複数菌、治療反応不良、限局性腹痛・遊離ガスは二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）を疑い、CTと外科評価を急ぐ。

腹膜透析関連腹膜炎

臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）、2時間以上貯留した排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）白血球100/μL超かつ好中球50%超、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）培養陽性のうち2項目以上で診断する。難治性、再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）性、真菌性、カテーテル関連感染ではカテーテル抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）を検討する。

骨盤内炎症性疾患

軽症〜中等症でも後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）を減らすため臨床診断で早期治療する。妊娠、重症、卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）、外科的緊急疾患を除外できない、経口不能、不応例では入院する。膿瘍があれば嫌気性菌カバーを確保し、ドレナージ・手術を検討する。

まとめ

• 複雑性腹腔内感染complicated intra-abdominal infection (cIAI)複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)）complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染）は抗菌薬だけでなく、早期の感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）が中心である。
• 胆管炎は閉塞解除、胆嚢炎は早期胆嚢摘出、膿瘍はドレナージが基本となる。
• 軽症非合併憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）では抗菌薬を選択的に用いる。
• SBP、二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）腹膜炎、PIDは、背景・菌・感染源処置が異なる。