Internal Medicine · I-10
尿路感染症：腎盂腎炎・カテーテル関連尿路感染症
Urinary Tract Infections: Pyelonephritis and Catheter-Associated UTI
- 前提：病態
- 大腸菌院内（医原性）感染とその主要な起因菌
- 疾患
- 尿路感染症
🧠 全体像：急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎（Acute Pyelonephritis）Acute Pyelonephritis（急性腎盂腎炎）は膀胱を越えて腎実質へ及ぶ感染で、尿培養、重症度評価、閉塞の除外が要点である。カテーテル関連尿路感染症catheter-associated UTI, CAUTIカテーテル関連尿路感染症（catheter-associated UTI, CAUTI）catheter-associated UTI, CAUTI（カテーテル関連尿路感染症）では、カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）に伴う細菌尿を感染と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）せず、真の症候性感染なら抗菌薬と同時に不要なカテーテルを除去する。
急性腎盂腎炎
臨床像
- 発熱、悪寒、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛、肋骨脊柱角叩打痛costovertebral angle tenderness肋骨脊柱角叩打痛（costovertebral angle tenderness）costovertebral angle tenderness（肋骨脊柱角叩打痛）
- 悪心・嘔吐
- 排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、頻尿を伴うことも、伴わないこともある
- 高齢者ではせん妄・全身衰弱、妊婦では早産リスク
診断フロー
flowchart TD
A["発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar region (flank)'>側腹部</span>痛・CVA<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percussion tenderness'>叩打痛</span>"] --> B["尿検査と尿培養"]
B --> C{"敗血症・閉塞リスク・妊娠"}
C -->|"あり"| D["血液培養・画像・入院評価"]
C -->|"なし"| E["外来治療可否を評価"]
D --> F{"水腎症・結石・膿瘍"}
F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgent decompression'>緊急減圧</span>・ドレナージ"]
F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>から感受性薬へ"]
E --> I["地域耐性率に基づく経口治療"]すべての腎盂腎炎で尿培養を採り、感受性判明後に標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）へ変更する。
画像の適応
初発軽症例でルーチン画像は不要だが、以下では超音波または造影CTを検討する。
- 敗血症、ショック、腎機能悪化
- 結石・閉塞・泌尿器奇形・直近器械操作
- 糖尿病、免疫不全、単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）
- 有効な治療開始後48〜72時間で改善しない
- 気腫性腎盂腎炎emphysematous pyelonephritis気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis）emphysematous pyelonephritis（気腫性腎盂腎炎）、腎・腎周囲膿瘍Perinephric abscess腎周囲膿瘍（Perinephric abscess）Perinephric abscess（腎周囲膿瘍）を疑う
感染性尿路閉塞は抗菌薬だけでは治らない緊急病態で、尿管ステントureteral stent尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント）または腎瘻nephrostomy腎瘻（nephrostomy）nephrostomy（腎瘻）による減圧を急ぐ。
抗菌薬治療
| 状況 | 方針 |
|---|---|
| 安定した外来例 | フルオロキノロン、TMP-SMX、適切な経口βラクタムなどを地域感受性・培養で選ぶ |
| 地域のフルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistanceフルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性）が高い・感受性不明 | セフトリアキソンまたはアミノグリコシドの初回静注後に経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）などを検討 |
| 入院・敗血症 | セフトリアキソン、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）/タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）などから重症度・耐性リスクresistance risk耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）で選択 |
| ESBL・高度耐性菌 | 過去培養と迅速耐性機序resistance mechanism耐性機序（resistance mechanism）resistance mechanism（耐性機序）を参考に、有効な薬剤へ。重症尿路外感染ではカルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）など |
- ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）、経口ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）、ピブメシリナムpivmecillinamピブメシリナム（pivmecillinam）pivmecillinam（ピブメシリナム）は腎実質濃度が不十分で、腎盂腎炎治療に用いない。
- 妊娠中の腎盂腎炎は原則入院・静注治療を検討し、母体と胎児を監視する。一般成人の短期化を機械的に適用せず、産科指針に沿って多くは総14日間治療する。
- 臨床改善し、有効な経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）があり、閉塞が解除されていれば静注から経口へ切り替える。
2025年IDSAでは、良好に反応する複雑性UTIcomplicated urinary tract infection複雑性UTI（complicated urinary tract infection）complicated urinary tract infection（複雑性UTI）はフルオロキノロン5〜7日、非フルオロキノロン7日という短期治療を提案する。ただし、完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）、膿瘍、重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）、免疫不全、カテーテル、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、前立腺炎などは試験から除外されており個別化する。
カテーテル関連尿路感染症
カテーテル関連尿路感染症catheter-associated UTI, CAUTIカテーテル関連尿路感染症（catheter-associated UTI, CAUTI）catheter-associated UTI, CAUTI（カテーテル関連尿路感染症）は、尿路カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）中または抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）後48時間以内に発症した症候性UTIを指す。症候と他感染源の除外に加え、通常は適切な検体で10^3 CFU/mL以上の細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖）を確認する。
定着と感染を分ける
留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）表面にはバイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）が形成され、留置日数とともに細菌尿はほぼ必発となる。
| 所見 | 解釈 |
|---|---|
| 細菌尿・膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）のみ | CAUTIを意味しない。原則として培養・治療しない |
| 混濁尿cloudy urine混濁尿（cloudy urine）cloudy urine（混濁尿）・悪臭 | 感染の特異的所見ではない |
| 発熱、悪寒、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛、骨盤部不快感、急性血尿など | 他の感染源を除外しCAUTIを検討 |
| カテーテル抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）後の排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）・頻尿 | CAUTIの症状になり得る |
せん妄だけで尿を感染源と断定せず、低酸素、薬剤、脱水、他の感染を評価する。
診療フロー
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheterization'>カテーテル留置</span>中の発熱"] --> B["肺・血流・皮膚など他感染源を評価"]
B --> C{"尿路由来の症状・所見があるか"}
C -->|"ない"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymptomatic bacteriuria, ASB'>無症候性細菌尿</span>を治療しない"]
C -->|"ある"| E["不要ならカテーテル<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>"]
E --> F["必要で長期留置なら新品へ交換"]
F --> G["新カテーテルから尿培養"]
G --> H["重症度に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]
H --> I["培養で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化"]- 2週間以上留置され、まだ必要なカテーテルは、CAUTI治療時に交換する。
- 培養は採尿バッグではなく、交換後の採取ポートまたは新カテーテルから無菌的に採る。
- 速やかに反応すれば通常7日、反応が遅ければ10〜14日を目安に個別化する。
- カンジダ尿は、無症候なら多くの場合カテーテル除去だけでよく、抗真菌薬を自動的に投与しない。
CAUTI予防
| 段階 | 介入 |
|---|---|
| 適応 | 尿閉、正確な尿量測定、特定手術など明確な場合だけ挿入 |
| 挿入 | 無菌操作aseptic technique無菌操作（aseptic technique）aseptic technique（無菌操作）、最小径、閉鎖式ドレナージ |
| 維持 | バッグを膀胱より低く保ち、屈曲・閉塞を避け、接続を開放しない |
| 抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） | 毎日必要性を確認し、最短期間で抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）。間欠導尿intermittent catheterization間欠導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠導尿）や外部デバイスを検討 |
予防的全身抗菌薬、定期的膀胱洗浄bladder irrigation膀胱洗浄（bladder irrigation）bladder irrigation（膀胱洗浄）、定期日程だけのカテーテル交換をルーチンに行わない。
まとめ
- 腎盂腎炎では全例尿培養を採り、敗血症と尿路閉塞を最初に評価する。
- ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）と経口ホスホマイシンoral fosfomycin経口ホスホマイシン（oral fosfomycin）oral fosfomycin（経口ホスホマイシン）は腎実質に届かず、腎盂腎炎に使わない。
- カテーテル関連細菌尿・膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）・悪臭だけではCAUTIではない。
- 真のCAUTIでは不要なカテーテルを抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）し、必要なら交換後の検体で標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）する。