Internal Medicine · I-09

尿路感染症：無症候性細菌尿・膀胱炎・前立腺炎

Urinary Tract Infections: Asymptomatic Bacteriuria, Cystitis, and Prostatitis

前提：病態: 大腸菌尿路の最も重要な病原微生物（一覧）
疾患: 神経因性膀胱前立腺炎尿路感染症
症状: 恥骨上部痛頻尿

🧠 全体像：尿培養陽性は尿路感染症と同義ではない。排尿症状voiding symptoms排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状）や発熱の有無、感染部位、閉塞・カテーテル・前立腺病変を確認し、無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿）を治療しないことと、感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）が必要な上部尿路感染upper urinary tract infection上部尿路感染（upper urinary tract infection）upper urinary tract infection（上部尿路感染）を見逃さないことが両輪となる。

感染経路と病原体

多くは腸管内細菌が会陰部から尿道・膀胱へ上行する。代表は大腸菌で、Klebsiella、Proteus、Enterococcus、Staphylococcus saprophyticusなども原因となる。カテーテル、医療曝露、抗菌薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）があると緑膿菌、耐性Enterobacterales、カンジダなどの比重が上がる。

flowchart TD
  A["会陰部に腸内細菌が定着"] --> B["尿道から膀胱へ上行"]
  B --> C["膀胱炎"]
  C --> D["尿管を上行"]
  D --> E["腎盂腎炎"]
  C --> F["前立腺へ侵入"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial prostatitis'>細菌性前立腺炎</span>"]
  H["閉塞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>・異物・逆流"] --> C
  H --> E

新しい「複雑性」の考え方

2025年IDSA分類は、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決めやすくするため、性別だけではなく膀胱に限局した症状か、発熱・全身症を伴い膀胱外へ進展した感染かを重視する。男性UTIを一律に複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）と決めない。

一方、次の因子は耐性、再発、治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）、感染源処置の必要性を高めるため、必ず確認する。

解剖・機能	宿主・医療曝露
結石・腫瘍などの閉塞	妊娠
尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）、ステントstentステント（stent）stent（ステント）などの異物	糖尿病
神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）・前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）による残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）	免疫抑制
膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）	男性での前立腺関与
直近の尿路器械操作urinary tract instrumentation尿路器械操作（urinary tract instrumentation）urinary tract instrumentation（尿路器械操作）	医療関連感染healthcare-associated infection, HAI医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染）、直近抗菌薬、耐性菌既往

無症候性細菌尿

無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿）は、UTIに帰属できる症状がないのに、通常10^5 CFU/mL以上の細菌尿を認める状態である。非カテーテル女性では同一菌の連続2検体、男性では1検体で確認する。

スクリーニング・治療する

対象	理由・方法
妊娠	腎盂腎炎・妊娠合併症を減らすため、妊娠初期に尿培養し感受性に基づいて治療
粘膜損傷を伴う内視鏡的泌尿器処置前	術後敗血症を防ぐ。処置前培養に基づく標的薬を通常1〜2回、処置30〜60分前から

原則として治療しない

健康な非妊娠女性、糖尿病、施設入所高齢者
脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）・神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）
非泌尿器手術前
腎移植後1か月を超えた患者、腎以外の固形臓器移植患者

腎移植後1か月以内は利益の証拠が不十分で、移植施設の方針に従う。膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）、混濁尿cloudy urine混濁尿（cloudy urine）cloudy urine（混濁尿）、臭気Odor臭気（Odor）Odor（臭気）だけでは治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）にならない。

妊娠中のASBは通常5〜7日間の標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）を行う。ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）は単回治療の選択肢となるが、薬剤安全性、妊娠週数、感受性を産科と確認する。

急性膀胱炎

症状と診断

排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）が典型で、発熱、悪寒、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛があれば膀胱限局ではなく腎盂腎炎を考える。

健康な非妊娠女性の典型例では、尿培養なしで治療できることがある。
妊娠、男性、再発・治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）、非典型症状atypical symptoms非典型症状（atypical symptoms）atypical symptoms（非典型症状）、耐性菌リスク、上部尿路感染upper urinary tract infection上部尿路感染（upper urinary tract infection）upper urinary tract infection（上部尿路感染）疑いでは培養する。
膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）は炎症を支持するが、細菌尿と同様に症状との組合せで解釈する。

治療

第一選択候補	標準的な位置づけ
ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）	通常5日。腎実質・前立腺には到達不十分
トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）	通常3日。地域耐性率と個人の感受性歴を確認
ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）・トロメタモールfosfomycin trometamolトロメタモール（fosfomycin trometamol）fosfomycin trometamol（トロメタモール）	3 g単回。主にE. coliの下部尿路感染
ピブメシリナムpivmecillinamピブメシリナム（pivmecillinam）pivmecillinam（ピブメシリナム）	使用可能地域で短期治療

βラクタムは代替となるが、薬剤ごとの感受性と適切な期間を確認する。フルオロキノロンは有効でも重大な有害事象と耐性選択のため、他の選択肢がある単純性膀胱炎uncomplicated cystitis単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis）uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎）では温存する。

妊娠中の急性膀胱炎acute cystitis急性膀胱炎（acute cystitis）acute cystitis（急性膀胱炎）は尿培養を採り、妊娠中に使用可能な感受性薬で通常5〜7日治療する。経験的アンピシリン・アモキシシリン単剤はE. coli耐性率が高いため避け、ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）やホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）を腎盂腎炎疑いに用いない。

反復性膀胱炎

反復性UTI（recurrent UTI）は一般に6か月で2回以上、または12か月で3回以上と定義する。

flowchart TD
  A["反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding symptoms'>排尿症状</span>"] --> B["症候性エピソードを尿培養で確認"]
  B --> C["結石・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>・萎縮・性行動などを評価"]
  C --> D["水分・誘因調整"]
  D --> E["閉経後なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal estrogen'>腟内エストロゲン</span>"]
  E --> F["メテナミンなど非抗菌薬予防を検討"]
  F --> G["なお再発なら性交後または連日抗菌薬予防"]

水分摂取不足なら増量し、殺精子薬spermicide殺精子薬（spermicide）spermicide（殺精子薬）が誘因なら避ける。
閉経後女性では腟内エストロゲンvaginal estrogen腟内エストロゲン（vaginal estrogen）vaginal estrogen（腟内エストロゲン）が有効で、全身エストロゲンとは区別する。
メテナミン・ヒプル酸塩methenamine hippurateヒプル酸塩（methenamine hippurate）methenamine hippurate（ヒプル酸塩）は腎肝機能や尿路異常を確認して選択肢とする。
免疫予防Immune-prophylaxis免疫予防（Immune-prophylaxis）Immune-prophylaxis（免疫予防）製剤の利用可否と推奨度は地域で異なる。
予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）前に培養で反復性を確認し、自己開始、性交後、連日投与から患者に合う最小曝露を選ぶ。

細菌性前立腺炎

病型	臨床像	治療の要点
急性細菌性前立腺炎acute bacterial prostatitis急性細菌性前立腺炎（acute bacterial prostatitis）acute bacterial prostatitis（急性細菌性前立腺炎）	発熱、悪寒、会陰痛、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、圧痛ある腫大前立腺	尿・血液培養、重症なら静注薬。安定後は前立腺移行性penetration移行性（penetration）penetration（移行性）のある感受性薬へ
慢性細菌性前立腺炎chronic bacterial prostatitis慢性細菌性前立腺炎（chronic bacterial prostatitis）chronic bacterial prostatitis（慢性細菌性前立腺炎）	3か月以上の骨盤症状、同一菌による反復UTI	培養に基づき前立腺移行薬を通常4〜6週以上
慢性骨盤痛症候群chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS)慢性骨盤痛症候群（chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS)）chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS)（慢性骨盤痛症候群）	培養で細菌が証明されない	抗菌薬反復を避け、多面的治療

急性期に強い前立腺マッサージprostatic massage前立腺マッサージ（prostatic massage）prostatic massage（前立腺マッサージ）を行うと菌血症を誘発し得るため避ける。尿閉では尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）操作を最小限にし、泌尿器科と膀胱ドレナージ法を相談する。膿瘍は画像とドレナージを検討する。

まとめ

尿培養陽性や膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）だけでUTIと診断せず、尿路症状と全身症を確認する。
ASBを治療する主な場面は妊娠と粘膜損傷を伴う泌尿器処置前である。
2025年分類では男性というだけで複雑性UTIcomplicated urinary tract infection複雑性UTI（complicated urinary tract infection）complicated urinary tract infection（複雑性UTI）とはせず、膀胱外進展と重症度を重視する。
ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）とホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）は下部尿路薬で、前立腺炎には組織移行性tissue penetration組織移行性（tissue penetration）tissue penetration（組織移行性）のある薬を選ぶ。