Internal Medicine · I-08

院内肺炎・人工呼吸器関連肺炎

Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia

前提：病態: 院内（医原性）感染とその主要な起因菌シュードモナス群とアシネトバクター・バークホルデリア・ステノトロホモナス属黄色ブドウ球菌

🧠 全体像：院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）と人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎）は、医療曝露により耐性グラム陰性桿菌やMRSAの確率が高まる肺炎である。全例に最大広域の3剤を投与するのではなく、発症時の重症度、直近抗菌薬、既往培養、局所感受性率から初期カバーを決め、培養後に狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。

定義

病型	定義
HAP	入院時に潜伏しておらず、入院48時間以降に発症した肺炎
VAP	気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）・人工呼吸開始48時間以降に発症した肺炎

人工呼吸器関連気管気管支炎ventilator-associated tracheobronchitis人工呼吸器関連気管気管支炎（ventilator-associated tracheobronchitis）ventilator-associated tracheobronchitis（人工呼吸器関連気管気管支炎）は膿性分泌物purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge）purulent discharge（膿性分泌物）・培養陽性でも新規浸潤影を欠き、肺炎とは区別する。

発症機序

flowchart TD
  A["入院・抗菌薬・重症疾患"] --> B["口腔咽頭に耐性菌が定着"]
  C["挿管・鎮静・仰臥位"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cough reflex'>咳反射</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glottic'>声門</span>防御が低下"]
  B --> E["微小誤嚥"]
  D --> E
  F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotracheal tube'>気管チューブ</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>"] --> E
  E --> G["下気道感染"]
  G --> H["肺胞炎症・低酸素血症・敗血症"]

病原体と耐性リスク

病原体群	代表例
グラム陰性桿菌	緑膿菌 aeruginosa、Klebsiella、Enterobacter、大腸菌、Acinetobacter
グラム陽性球菌Gram-positive cocciグラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌）	黄色ブドウ球菌（MSSA・MRSA）
その他	呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）、レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）。免疫不全では真菌・ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）など別枠で評価

多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）リスクは、直近90日の静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）、既往の耐性菌分離・保菌、長期入院、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）、ARDS、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）、構造的肺疾患、病棟アンチバイオグラムantibiogramアンチバイオグラム（antibiogram）antibiogram（アンチバイオグラム）などで上がる。

診断

新規または増悪する肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）に、発熱、膿性気道分泌airway secretion気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌）物、白血球増減、酸素化悪化を組み合わせる。どれも単独では特異的でなく、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺水腫、肺胞出血、ARDS、肺塞栓を鑑別する。

微生物検査

抗菌薬開始前に、気管吸引、喀痰、BALなど施設と患者に適した下気道検体を採る。
敗血症や菌血症が疑われれば血液培養を採る。
非侵襲的半定量培養は多くのVAPで使用でき、全例に気管支鏡定量培養は不要である。
鼻腔MRSA PCR陰性は、地域の陰性的中率negative predictive value, NPV陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率）が高ければMRSA薬中止の補助になる。
プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）やCPISだけで抗菌薬開始を決めない。

経験的治療

flowchart TD
  A["HAP・VAPを疑う"] --> B["下気道検体と血液培養"]
  B --> C{"ショック・死亡高リスクまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance risk'>耐性リスク</span>"}
  C -->|"低い"| D["MSSAと緑膿菌を覆う単剤"]
  C -->|"MRSAリスク"| E["バンコマイシンまたはリネゾリドを追加"]
  C -->|"グラム陰性菌<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance risk'>耐性リスク</span>"| F["異なる系統の抗緑膿菌薬2剤を検討"]
  D --> G["48〜72時間で培養再評価"]
  E --> G
  F --> G
  G --> H["単剤化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化・中止"]

薬剤選択の原則

状況	方針
MRSAリスクなし・病棟MRSA率が低い	ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）/タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）、レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）、メロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）など、MSSAと緑膿菌を覆う1剤
MRSAリスク、高死亡リスク、病棟MRSA率不明または高い	バンコマイシンまたはリネゾリドを追加
グラム陰性菌耐性リスクresistance risk耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）または病棟感受性率が不十分	異なる系統の抗緑膿菌薬2剤で開始を検討
感受性判明後	有効な最も狭い単剤へ。緑膿菌でも安定後の二重カバーは不要

アミノグリコシドやコリスチンcolistinコリスチン（colistin）colistin（コリスチン）を、より安全で有効な肺移行薬があるのに第一選択としない。薬剤名は局所アンチバイオグラムantibiogramアンチバイオグラム（antibiogram）antibiogram（アンチバイオグラム）と過去の培養に合わせる。

治療期間と反応判定

HAP・VAPの標準期間は、臨床反応が良ければ7日間である。
解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）、酸素化、循環、分泌物、白血球、画像の時間差を総合する。
培養陰性で別診断が有力なら中止する。
改善不良では、無効薬、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・膿瘍、閉塞、カテーテル感染、非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）病変を再評価する。

予防

不要な挿管と人工呼吸期間を減らし、毎日鎮静中断・抜管extubation抜管（extubation）extubation（抜管）可能性を評価する。
頭部挙上、声門下subglottic声門下（subglottic）subglottic（声門下）吸引可能チューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）、適切な口腔ケアを組み合わせる。
人工呼吸器ventilators人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器）回路を定期日程だけで交換せず、汚染・故障時に交換する。
手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）、抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用）で耐性菌伝播を減らす。

肺炎の合併症

合併症	対応
呼吸不全・ARDS	酸素化、換気、ICU適応を反復評価
傍肺炎性胸水・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）	胸部超音波と胸水検査。膿・低pH・隔壁化ではドレナージ
肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）・壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）	閉塞・誤嚥・耐性菌を評価し、長期治療とドレナージ適応を判断
菌血症・遠隔感染	血液培養、心内膜炎・髄膜炎・関節感染などを症候に応じ検索
循環器合併症	敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）、心不全、不整脈、心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）を管理

ニューモシスチス肺炎

ニューモシスチスPneumocystisニューモシスチス（Pneumocystis）Pneumocystis（ニューモシスチス）・イロベチイ肺炎Pneumocystis jirovecii pneumoniaイロベチイ肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia）Pneumocystis jirovecii pneumonia（イロベチイ肺炎）（Pneumocystis jirovecii pneumonia：PJP）はHAPの典型病原体ではなく、HIV、造血幹細胞・臓器移植、血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）、長期ステロイドなどの細胞性免疫不全で考える。

項目	要点
臨床	亜急性の発熱、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）。HIV陰性免疫不全では急速進行もある
画像	両側びまん性すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）。初期胸部X線が正常でも否定できない
検査	誘発喀痰induced sputum誘発喀痰（induced sputum）induced sputum（誘発喀痰）・BALのPCR/染色、血清β-D-glucan。保菌との区別が必要
治療	トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）（trimethoprim-sulfamethoxazole：TMP-SMX）が第一選択。HIV関連では通常21日
補助ステロイド	HIV関連で室内気PaO2arterial oxygen partial pressurePaO2（arterial oxygen partial pressure）arterial oxygen partial pressure（PaO2） 70 mmHg未満またはA-aDO2 35 mmHg以上なら72時間以内に開始
予防	免疫抑制の種類・強度に応じTMP-SMXを用いる

まとめ

HAPは入院48時間以降、VAPは挿管48時間以降の新規肺炎である。
初期薬は直近抗菌薬、既往培養、重症度、局所感受性率から決める。
MRSA薬や抗緑膿菌薬2剤はリスクがある場合に限定し、培養後は狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。
良好に反応するHAP・VAPは原則7日間で、PJPは免疫不全者の別個の肺炎として評価する。